多學科團隊協作營養管理模式在腹膜透析患者中的應用

劉曉琴，張春秀

腹膜透析是終末期腎臟病患者有效的治療方式，腹膜透析患者隨著腎臟病進展，治療過程中體內蛋白質和能量物質儲備下降，蛋白質丟失，會發生蛋白質-能量營養不良(Protein Energy Wasting，PEW)，臨床表現以營養和熱量攝入不足、低體重指數、低血清白蛋白血癥、微炎癥狀態、進行性骨骼肌消耗為特征的綜合征, 是腹膜透析患者常見的嚴重并發癥，與患者的預后密切相關[1]。國外文報道慢性腎臟病患者PEW發生率18%～75%[2-3]，國內腹膜透析中心研究發現，腹膜透析患者PEW發生率約為46%[4]。近年來，國內對腹膜透析患者的營養問題越來越重視。有研究表明，通過營養管理干預有利于改善患者整體營養狀況[5]，但需要規范的營養管理體系支撐，然而臨床上對具有營養風險的患者并無統一規范。李子芊等[6]的研究顯示，腹膜透析患者營養管理的開展需要合理的人員組織結構。護士作為腹膜透析患者營養管理的直接參與者，對患者的營養管理、腹膜透析治療、居家隨訪、健康教育等發揮著重要作用。本研究旨在探討多學科協作營養管理模式在腹膜透析患者中的應用效果，為腹膜透析患者營養管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取在我院腎內科行腹膜透析的患者為研究對象。本研究方案得到醫院倫理委員會批準。納入標準：①首次置管并行腹膜透析；②自愿簽署知情同意書，并能按醫囑來院規律復查；③意識清楚、溝通能力正常。排除標準：合并有其他嚴重疾病、精神障礙。剔除標準：研究過程中行其他透析方式；因其他原因未能遵醫囑規律復查超過1次。選擇2018年1～5月首次置管行腹膜透析的患者48例為對照組，剔除6例(其中3例未遵醫囑規律復查，1例中途退出，2例資料記錄不完整)，最終入組42例。選擇2019年1～5月首次置管行腹膜透析的患者50例為干預組，研究過程中剔除5例(其中3例未遵醫囑規律復查，1例中途改血液透析治療，1例資料記錄不完整)，最終入組患者45例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1營養管理方法

對照組按腹膜透析管理流程實施常規護理，由腹膜透析護士負責腹膜透析治療、營養管理、延續護理等，必要時請營養科會診；出院前發放健康教育資料，告知患者定期復查或門診隨訪，隨訪期間由腹膜透析專科護士對患者進行飲食、用藥及運動等指導。干預組實施多學科協作營養管理，具體如下。

1.2.1.1組建多學科管理小組 組建多學科協作團隊，團隊成員包括腹膜透析護士1人、營養護士1人、腎內科醫師4人、營養科醫生1人、藥劑師1人，多學科協作團隊成員討論并制訂營養管理體系相關制度和流程。腹膜透析護士負責篩選患者、建立腹膜透析管理檔案、對患者行腹膜透析相關知識健康指導、延續護理。營養護士負責營養評估、營養篩查、協助醫生行營養治療和營養評價。主治醫生主要負責各項治療方案的決定。營養科醫生主要負責營養診斷、營養治療、營養評價及團隊培訓工作。藥劑師主要負責提供藥物和營養劑的指導。

1.2.1.2營養管理模式的建立與實施

營養管理模式始終堅持“以患者為中心”[7]，在研究過程中以早期(Advance)、聯合(Alliance)、激活(Activate)、延伸(Arrange)4個環節為關鍵點實施多學科協作營養管理。

1.2.1.2.1早期(Advance) 營養先行，即患者入院24 h內開始行營養管理。①營養學檢查，由營養科醫生測評患者BMI，對皮下脂肪、肌肉狀況等行體格檢查，分析血清白蛋白、血清總鐵結合力、血紅蛋白等實驗室檢查結果。②動機式訪談，患者入院24 h內營養護士對患者進行15～20 min訪談。訪談內容主要涉及膳食結構、膳食行為和病史情況等。③營養管理檔案的建立，訪談后營養護士對患者建立個人營養檔案，主要包括一般資料、病史情況、體格檢查結果和實驗室檢查結果。④營養管理，營養護士根據患者情況行營養指導，主要內容包括每日蛋白質、熱量、鈉、脂肪等攝入量,優質蛋白飲食，飲食手掌法的掌握，指導患者建立每日飲食日記[8]，營養護士每日追蹤患者飲食情況并給予飲食指導等。

1.2.1.2.2聯合(Alliance) 多學科管理團隊介入。患者入科后主治醫生評估患者病情，若符合腹膜透析治療條件則告知患者并簽署知情同意書，下達腹膜透析置管術醫囑并行腹膜透析。①相關知識教育與技能指導。行腹膜透析置管術前1 d，由腹膜透析護士對患者進行腹膜透析基本知識講解及健康指導；營養護士講解營養評估方法及各指標意義，利用食物交換份向患者講解每日飲食攝入量，利用食物模具進行可視化的飲食營養指導(約60 min)。術后第1天，腹膜透析護士對患者行腹膜透析操作詳解并指導患者體驗操作，在模型人身上體驗腹膜透析相關操作及腹膜透析相關并發癥的處理流程(約60 min)。術后第2天，腹膜透析護士講解導管出口護理、腹膜炎監測、腹膜透析常見問題及處理，并指導患者操作練習(約120 min)。術后第3天，營養護士對患者進行水鹽平衡、蛋白-能量攝入量等相關知識講解及指導(約60 min)；腹膜透析護士指導患者操作練習(約30 min)；藥劑師負責講解常用藥物作用及不良反應的處理(約30 min)。術后第4天，對患者進行理論知識與技能操作考核，理論內容主要涉及腹膜透析相關知識、營養相關知識和一般藥物相關知識，操作考核主要是腹膜透析操作和相關并發癥的處理。②腹膜透析患者營養管理檔案的調整與建立。腎內科醫生下達腹膜透析置管術醫囑后，慢性腎臟病管理中心移交患者檔案至腹膜透析中心，由腹膜透析護士重新建立1份腹膜透析患者營養管理檔案，檔案內容包括慢性腎臟病管理中心建立的檔案的全部內容，并加入腹膜透析相關資料包括血壓、24 h尿量、超濾量、腹膜平衡試驗結果等。

1.2.1.2.3激活(Activate) 強化能動、激活患者。鼓勵患者參與營養管理，采取授權教育[9],尊重患者，激活患者的能動性，提高患者依從性。根據患者學習風格選擇不同的教育方式。營養護士根據VARK調查量表[10]將患者分為視覺系、聽覺型、讀寫型和動手型，腹膜透析護士和營養護士根據患者學習風格選擇教育方式，視覺型患者給予微視頻、患者圖冊和模型展示，聽覺型患者給予錄音材料和口頭宣教，讀寫型患者給予做筆記、列清單和打印講義；動手型給予實踐指導、反復練習和臨床審查。指導患者或家屬記錄居家腹膜透析治療日記，記錄內容包括每日飲食結構和攝入量、尿量、血壓、超濾量、體質量，出現異常及時微信群咨詢或到醫院就診，復查時隨身攜帶日志本。

1.2.1.2.4延伸(Arrange) 延伸品質。①強化相關知識教育。每周一下午組織相關主題活動，由腎內科醫生、營養科醫生和藥劑師每周輪流負責，以PPT講座及現場指導討論為主；邀請出院患者參加。每周二為主題宣教日，由腹膜透析護士和營養護士每周輪流以1～2個強化項目進行健康宣教，通過QQ群發送給患者，并請其回復。每周五下午為QQ討論日，由患者就本周主題內容進行討論交流；每周一至周日可隨時QQ咨詢，由多學科管理團隊答疑解惑；每周一至周日可隨時電話咨詢，由腹膜透析護士或營養護士答疑解惑。②定期復查。腹膜透析患者應于出院后1個月、3個月、6個月復查，隨后可每3個月復查隨訪[11]，隨訪項目有營養不良炎癥評分(Malnutrition Inflammation Score, MIS)[12]、一般體格檢查、腹膜平衡試驗、血清白蛋白、血清總鐵結合力、血紅蛋白和腹膜透析居家治療日記。腹膜透析護士根據患者復查結果更新患者營養管理檔案，并將相關檢查結果繪制成線形圖，可直觀了解檢查結果的變化趨勢；營養科醫生和腎內科醫生根據復查結果分別調整飲食治療處方和腹膜透析治療方案；營養護士根據檢查結果和居家治療日記分析患者飲食狀況，對做得比較好的項目給予鼓勵，找出不足部分給予建議指導。

1.2.2評價方法 于干預前、出院后1個月、出院6個月統計患者PEW發生情況，并檢測營養不良炎癥評分及血紅蛋白、血清白蛋白、血清總鐵結合力、BMI、上臂肌圍等，以了解患者營養狀況。PEW診斷標準：根據患者血清指標(血清白蛋白、血清前白蛋白、血清膽固醇)、體質量、肌肉消耗總量或上臂肌圍、飲食攝入量[13]，以上4個項目中包含任意3個項目中的至少1項異常即可診斷。營養不良炎癥評分[12]主要包括10個條目，近3～6個月干體重變化、膳食攝入、胃腸道癥狀、營養相關功能損害、透析年限及病史情況、皮下脂肪狀況、肌肉狀況、BMI值、血清白蛋白和血清總鐵結合力。正常值為0分，最高30分，1～8分為輕度營養不良，9～18分為中度營養不良，>18分為重度營養不良[14]。

2 結果

2.1兩組不同時間各營養指標檢測結果比較 見表2。

表2 兩組不同時間各營養指標檢測結果比較

2.2兩組不同時間PEW發生情況比較 見表3。

表3 兩組不同時間PEW發生情況比較 例(%)

2.3兩組不同時間營養不良炎癥評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間營養不良炎癥評分比較 分，

3 討論

3.1多學科團隊協作營養管理模式在腹膜透析患者中應用的可行性 營養管理是腹膜透析治療過程中的重要環節，與患者的預后密切相關。《中國慢性腎臟病營養治療臨床實踐指南(2018年版)》[15]提出，慢性腎臟病營養治療需要多學科一體化管理，指出腎內科醫生進行臨床評估、診斷及制定治療方案；營養師負責飲食教育和營養評估；護士負責對患者進行生活方式的指導。《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》[16]指出，護理事業需要創新管理，擴展服務，要以需求為導向，豐富護理專業內涵。護士參與患者營養管理是體現護理專業內涵，拓展護理服務領域的一種體現。馮升等[17]研究顯示，對重癥患兒開展護士主導的多學科團隊營養管理取得了一定效果；徐九云等[18]將聯合營養管理模式應用在肺結核住院患者中，發現不僅能夠改善肺結核患者營養狀況情況，還能強化護士在營養管理中的作用，促進護理事業專業化進程。本研究中，護士承擔營養風險篩查、營養評估、協助醫生進行營養診斷、營養支持、營養評價、營養管理延續護理，在整個模式中發揮著重要作用，具有主導地位。

3.2多學科團隊協作營養管理模式在腹膜透析患者中應用的有效性 研究表明，維持性腹膜透析患者營養不良的發生與多因素有關，通過科學有效的營養管理可以改善患者的營養水平[19]。本研究顯示，出院后1個月和6個月干預組血紅蛋白、血清白蛋白、血清總鐵結合力、BMI、上臂肌圍及營養不良炎癥評分顯著優于對照組，PEW發生率顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)。說明多學科協作營養管理模式對腹膜透析患者營養管理有效。多學科協作營養管理模式提前把控營養風險點，前移干預節點，于患者入院24 h內開始給予營養干預，此時患者還未進入腹膜透析階段，前期把控患者營養狀況，為后期腹膜透析階段營養管理做好基礎。患者進入腹膜透析階段后，多學科團隊介入，分析患者營養風險點，根據標準流程對患者進行營養教育及技能指導，在營養管理過程中尊重患者、授權于患者，患者具有充分選擇權，激活患者的能動性，提高患者治療依從性。腹膜透析患者營養管理是一個長期過程，多學科協作團隊以提升護理品質為延續性營養管理的中心思想，通過電話、微信、QQ、線下隨訪等方式協助患者加強自我營養管理，可提高營養管理質量。

4 小結

多學科協作營養管理模式相比常規營養護理模式更有利于改善腹膜透析患者營養狀況，可以為臨床腹膜透析患者的營養管理提供一定借鑒。但本研究由于涉及多個學科，研究過程的融合、體系的建設及職責的分工仍需進一步探索。