安寧療護護士循證式疼痛管理實踐現(xiàn)狀及影響因素分析

顏麗霞,卿利敏,李敏,歐陽玲,申海艷

安寧療護是為臨終者提供身體、心理、社會、靈性等全人照護，緩減其痛苦，使其舒適安寧、有尊嚴(yán)地離世，提高生命末期質(zhì)量[1]。疼痛是臨終者最為常見的不適癥狀，嚴(yán)重影響其生理、心理和社會功能。安寧療護護士在臨終者疼痛評估、疼痛干預(yù)和健康教育工作中發(fā)揮著舉足輕重的作用[2]。循證式疼痛管理實踐(Evidence-Based Pain Management Practice，E-BPMP)是護士以最佳科研結(jié)論為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實際情況，綜合利用最優(yōu)資源為患者提供有針對性的最佳疼痛管理服務(wù)[3]。對晚期腫瘤患實施基于循證的疼痛管理和干預(yù)，可有效緩解其疼痛，提高護理滿意度[4-7]。本研究對安寧療護護士進行橫斷面調(diào)查，分析其循證式疼痛管理實踐現(xiàn)狀與影響因素，為安寧療護工作中有效開展循證式疼痛管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，于2019年12月選取第二批國家安寧療護試點地區(qū)[8]中的湖南省長沙、株洲、益陽地區(qū)開設(shè)有安寧療護病房/床位的26所醫(yī)院/醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的安寧療護護士進行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事安寧療護的注冊執(zhí)業(yè)護士；②本人知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他專科注冊執(zhí)業(yè)護士；②不愿意配合調(diào)查。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般人口學(xué)及疼痛護理工作現(xiàn)狀調(diào)查表 ①一般人口學(xué)資料：年齡、性別、婚姻狀況、最高學(xué)歷、工作單位、護齡、職稱、職務(wù)。②疼痛護理工作現(xiàn)狀：主動觀察評估疼痛、在校接受過安寧療護教育、是否參加過疼痛護理培訓(xùn)、在學(xué)術(shù)期刊或網(wǎng)絡(luò)資源獲取疼痛知識情況。

1.2.1.2中文版卡爾森循證式疼痛管理先決條件量表(Carlson′s E-BPMP Prior Conditions Instruments,CPCIs) 該量表由Carlson[9]編制，本研究采用秦穎[3]漢化的量表評價護理人員循證式疼痛管理實踐水平。中文版CPCIs的Cronbach′s α系數(shù)為0.859。總量表包括既往實踐(包括疼痛評估、干預(yù)及反饋3個維度11個條目)、創(chuàng)新(含領(lǐng)導(dǎo)力和依賴他人2個維度6個條目)、疼痛需求(6個條目)和社會系統(tǒng)屬性(7個條目)4個分量表。采用Likert 5級計分法，“從未”計1分，“總是”計5分，部分條目反向計分，得分越高代表該條目促進護士采取循證式疼痛管理的可能性越高。總得分對循證式疼痛管理的推動情況為：0～1.49分說明非常阻礙推動，1.50～2.49分表示一定程度上阻礙推動，2.50～3.49表示可能促進也可能阻礙推動，3.50～4.49表示一定程度上促進推動，4.50～5.00表示非常促進推動[3，10]。

1.2.2調(diào)查方法 采用網(wǎng)上問卷調(diào)查，即將調(diào)查問卷導(dǎo)入問卷星系統(tǒng)，通過網(wǎng)絡(luò)向調(diào)查對象發(fā)放問卷，調(diào)查對象通過手機作答并提交。選擇參與某次省級安寧療護研討會的長沙、株洲和益陽地區(qū)學(xué)員，在每家單位選擇協(xié)調(diào)員1名，對協(xié)調(diào)員進行統(tǒng)一培訓(xùn)。由協(xié)調(diào)員統(tǒng)一在本單位安寧療護護士工作群發(fā)送問卷鏈接，采用一致的語言進行解釋和指導(dǎo)填寫。問卷星設(shè)置IP地址限制，確保每人只能填寫一份問卷；答題不完整者不能提交。問卷返回至平臺后，進行二次人工篩選，剔除選項前后矛盾等無效問卷。本研究共發(fā)放282份問卷，其中有效問卷276份。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入與分析，應(yīng)用頻數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差行統(tǒng)計描述，行獨立樣本t檢驗、單因素方差分析及多元線性回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1安寧療護護士基本資料 安寧療護護士276人，均為女性；年齡22～48(33.85±6.36)歲。婚姻狀況：已婚202人，單身(未婚/離異/喪偶)74人。護齡1～30(9.23±6.39)年。職稱：護士/護師111人，主管護師115人，副主任護師/主任護師50人。職務(wù)：無職務(wù)228人，護士長/小組長48人。最高學(xué)歷：中專33人，大專108人，本科以上135人。 工作單位：三級醫(yī)院97人，二級醫(yī)院93人，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)(下稱養(yǎng)老機構(gòu))86人。自評能主動觀察評估疼痛102人；參加過疼痛護理培訓(xùn)154人；在校接受過安寧療護相關(guān)教育48人，相關(guān)課程提及過90人，未接受相關(guān)教育138人。

2.2安寧療護護士循證式疼痛管理實踐得分 見表1。

表1 安寧療護護士循證式疼痛管理實踐得分(n=276)

2.3安寧療護護士循證式疼痛管理實踐得分排序前5位與后5位的條目 見表2。

表2 安寧療護護士循證式疼痛管理實踐得分排序前5位與后5位的條目(n=276)

2.4不同特征安寧療護護士循證式疼痛管理實踐得分比較 不同年齡、婚姻狀況、護齡、職務(wù)護士循證式疼痛管理實踐得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目，見表3。

表3 不同特征安寧療護護士循證式疼痛管理實踐得分比較

2.5安寧療護護士循證式疼痛管理實踐水平的多因素分析 以安寧療護護士循證式疼痛管理實踐得分為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的項目為自變量進行多元線性回歸分析，變量進入水平α=0.05，剔除水平α=0.10。結(jié)果顯示最后進入回歸方程的變量是安寧療護護士的工作單位(以養(yǎng)老機構(gòu)為參照設(shè)置啞變量)、職稱(護士/護師=1，主管護師=2，副主任/主任護師=3)、在校接受過安寧療護教育(未接受相關(guān)教育=1，相關(guān)課程有提及=2，接受過相關(guān)教育=3)、參加過疼痛護理培訓(xùn)(否=1，是=2)、主動觀察評估疼痛(否=1，是=2)，見表4。

表4 安寧療護護士循證式疼痛管理實踐水平的多因素回歸分析(n=276)

3 討論

3.1安寧療護護士循證式疼痛管理實踐水平現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，安寧療護護士循證式疼痛管理實踐總得分為(3.05±0.49)分，可能促進也可能阻礙循證式疼痛管理實踐的推動，與Eaton等[11]的研究一致。說明安寧療護護士的循證式疼痛管理實踐傾向不強，亟需引起重視。分量表得分由高到低依次是既往實踐、疼痛需求、創(chuàng)新和社會系統(tǒng)屬性。既往實踐反映安寧療護護士對疼痛評估、干預(yù)和反饋的自我評價。本研究中此分量表得分最高，表明既往實踐在一定程度上能促進循證式疼痛管理實踐的實施；其疼痛評估與干預(yù)維度的第1、6、7、8條目得分靠前，這說明護理程序在安寧病房得到了很好的落實，護理工作已經(jīng)規(guī)范化。該量表的反饋維度第9、10條目得分靠后，出現(xiàn)當(dāng)患者疼痛不能緩解時，醫(yī)生查房時才發(fā)現(xiàn)或患者在醫(yī)生查房時才主訴疼痛有無緩解的被動工作局面。可能與我國臨床工作一直以醫(yī)生為主導(dǎo)，護士習(xí)慣了被動執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)。然而，安寧療護已由治愈為主的治療轉(zhuǎn)為對癥處理的照護，臨終者最需要的是控制疼痛，獲得身體舒適、心理和社會支持。另外，我國疼痛管理模式已經(jīng)從醫(yī)生為主導(dǎo)的醫(yī)護合作模式向以護士為主體的模式轉(zhuǎn)變[12-14]。因此，安寧療護護士需要改變護理理念，主動探尋最新最佳疼痛管理方法，為臨終者提供最優(yōu)護理服務(wù)。

疼痛需求是安寧療護護士評價自身或他人的疼痛管理滿意度。本次調(diào)查顯示，安寧療護護士感知的疼痛需求得分為(3.20±0.50)分，其中條目16得分最高，表明安寧療護護士感知的疼痛需求可能促進也可能阻礙循證式疼痛管理實踐的推動。可能與護士對臨終者存在不正確的疼痛管理觀念有關(guān)。有研究顯示，護士認(rèn)為疼痛是老化的一部分或疾病伴隨的必然現(xiàn)象，是可以容忍的。安寧療護護士對臨終者疼痛不夠重視和認(rèn)知不足，導(dǎo)致循證式疼痛管理實踐水平較低，最終導(dǎo)致盲目樂觀地估計臨終者疼痛被控制或緩解，不能有效對臨終者實施疼痛管理。

創(chuàng)新是指護士將新的方法、技術(shù)和工作模式引入和應(yīng)用于工作中，以提高護理質(zhì)量。本研究創(chuàng)新得分偏低，說明安寧療護護士缺乏創(chuàng)新意識和能力。其中條目19得分最低，顯示出安寧療護護士在工作中多保持傳統(tǒng)理念，循規(guī)蹈矩，被動執(zhí)行醫(yī)囑，按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行疼痛管理。護士作為安寧療護的主導(dǎo)力量，應(yīng)對疼痛管理知識和護理技能進行更新，將最新循證知識應(yīng)用于臨床實踐，對臨終者采取有效的個性化的疼痛管理，提升安寧療護服務(wù)質(zhì)量。

社會系統(tǒng)屬性指的是安寧療護護士所處的社會環(huán)境會對疼痛管理產(chǎn)生影響。本次調(diào)查顯示，社會系統(tǒng)屬性得分最低，表明目前安寧療護護士所處的系統(tǒng)在一定程度上阻礙其采取循證式疼痛管理實踐。條目25、28得分較低，說明還有護士過分擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)，從而鼓勵臨終者忍受疼痛。這與安寧療護理念以及人文關(guān)懷背道而馳。安寧療護是涉及臨床醫(yī)學(xué)、疼痛學(xué)、護理學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、社會工作等交叉學(xué)科的一門新興專科[15]。護士對臨終者采取循證式疼痛管理實踐，需要醫(yī)院系統(tǒng)的大力支持以及學(xué)科團隊的緊密合作，并結(jié)合時下“互聯(lián)網(wǎng)+”、個體化治療等新的護理理念與管理模式。目前醫(yī)院存在護士與病床比配置不合理、護士短缺現(xiàn)象，且安寧療護多采用全人照護模式，護士體力透支較大，長期面對死亡處于負(fù)性環(huán)境中，心理精神壓力大，從而導(dǎo)致護士沒有過多精力和時間采取循證式疼痛管理實踐以滿足臨終者疼痛需求。

3.2安寧療護護士循證式疼痛管理實踐水平的影響因素分析

3.2.1工作單位 工作單位是安寧療護護士循證式疼痛管理實踐水平的重要影響因素(P<0.01)。可能的原因為醫(yī)院級別越高，疼痛管理體制越規(guī)范；在文獻檢索等方面資源配置更完善；對在崗護士的考核和院內(nèi)培訓(xùn)較為嚴(yán)格、全面，對安寧療護崗位能力要求更高，有利于進行循證護理。這也說明三級醫(yī)院護士更傾向于對臨終者實施循證式疼痛管理實踐。醫(yī)院尤其是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)，需進一步完善科研硬件設(shè)施建設(shè)，引導(dǎo)和支持循證護理實踐；同時，加強繼續(xù)教育與規(guī)范化培訓(xùn)，提高安寧療護護士疼痛管理與循證實踐水平。

3.2.2職稱 本研究結(jié)果顯示，職稱是安寧療護護士循證式疼痛管理實踐水平的影響因素之一(P<0.01)。職稱越高的安寧療護護士其疼痛管理水平越高。這可能與我國現(xiàn)行嚴(yán)格的護士職稱晉升制度有關(guān)。護士職稱晉升，必須要有一定年限的臨床護理工作經(jīng)驗，同時需要查閱和學(xué)習(xí)國內(nèi)外最新臨床護理新進展，撰寫并發(fā)表論文。另外，醫(yī)院給予高年資高職稱護士外出參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機會較低年資護士多。這對促進高職稱安寧療護護士循證式疼痛管理實踐水平的提高有一定作用。

3.2.3疼痛管理現(xiàn)狀 目前我國安寧照護的發(fā)展較緩慢，疼痛護理與安寧療護教育培訓(xùn)相對落后。本次調(diào)查結(jié)果顯示，50%的護士在校未接受過安寧療護相關(guān)教育，63.04%的護士未主動觀察或詢問臨終者疼痛情況，44.20%的護士未參加過疼痛護理培訓(xùn)，且沒有疼痛和安寧療護教育培訓(xùn)經(jīng)歷的護士循證式疼痛管理實踐水平相對較低。這說明護士有一定安寧療護和疼痛管理知識和技能，有主動關(guān)注臨終者疼痛情況的意識，才能夠在安寧療護臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，并利用文獻檢索等方式了解國內(nèi)外疼痛管理最新現(xiàn)狀，有利于提高安寧療護護士循證式疼痛管理實踐水平。

4 小結(jié)

對臨終者進行安寧療護，控制其疼痛等不適癥狀，對保證安寧療護質(zhì)量尤為重要。本研究結(jié)果顯示，安寧療護護士循證式疼痛管理實踐處于中等水平，而且受到多種因素的影響。為提高安寧療護護士循證式疼痛管理實踐水平，推進安寧療護和疼痛護理實踐的發(fā)展，管理者應(yīng)積極采取干預(yù)措施。一方面，醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)加強安寧療護護士疼痛教育培訓(xùn)，規(guī)范疼痛管理制度，加大對循證護理的支持力度，合理配置護理人力資源。另一方面，教育系統(tǒng)可以考慮將安寧療護與疼痛管理嵌入學(xué)歷教育，拓展安寧療護與疼痛管理教育的內(nèi)涵及外延；對在崗護士開展規(guī)范化、系統(tǒng)性和多種培訓(xùn)模式的安寧療護及疼痛管理繼續(xù)教育。另外，安寧療護護士應(yīng)不斷提升自身信息素養(yǎng)，更新疼痛管理觀念，學(xué)會查找及運用最佳科學(xué)證據(jù)指導(dǎo)控制臨終者疼痛的護理實踐。由于本研究為橫斷面調(diào)查，只納入了一般人口學(xué)資料及疼痛護理工作現(xiàn)狀，沒有納入可能對安寧療護護士循證式疼痛管理實踐產(chǎn)生影響的其他因素，具有一定的局限性。