頸椎術后早期并發(fā)癥及對癥治療的研究進展

汪慧 盧長巍

有研究指出，20世紀80年代我國頸椎病患病高發(fā)年齡為55歲，而2015年，這一年齡下降到了39歲[1]。同時，30歲以下的頸椎病患者顯著增加，從1996的26%提升至2016年的37%，20年間提升了11個百分點[2]。針對嚴重的頸椎病患者，手術治療已經成為其治療手段中非常重要的一部分。特別是近些年，雖然手術技術提升，但是頸椎手術后合并發(fā)生的并發(fā)癥的種類卻有明顯的增加。

1 頸椎術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素分析

能夠明確頸椎術后患者發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，對患者而言非常重要。已有研究顯示，頸椎疾病的類型、年齡是術后早期并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素[3]。而對于合并頸椎骨折脫位患者而言，其發(fā)生早期并發(fā)癥的可能性更高。研究提出，年齡越大，患者接受頸椎術后發(fā)生并發(fā)癥的可能性就越高[4]。另外，手術過程中入路顯露和減壓，也與手術并發(fā)癥有緊密相關性。

2 頸椎術后常見并發(fā)癥分析

2.1 術后感染

頸椎術后早期并發(fā)癥中，術后感染是常見的一種并發(fā)癥。一般以局部癥狀為主，具體表現為相應部位的疼痛，局部的膿腫及切口的滲液。已有研究證明手術時間的長短與術后感染有緊密聯系[5]。

2.2 C5神經根麻痹

關于神經根麻痹，具體表現為患者三角肌或肱二頭肌的癱瘓，但是不伴有其他脊髓壓迫體征。有研究顯示，神經根麻痹的發(fā)生率平均為4.6%[6]。關于該并發(fā)癥的發(fā)生，目前認為其發(fā)生的原因與術中神經根的醫(yī)源性損傷、手術后脊髓后移導致對神經根的持續(xù)牽拉、節(jié)段性脊髓功能紊亂、脊髓的再灌注損傷等有關。而需要關注的是，之所以該節(jié)段神經根最容易受到影響，可能與其特殊的解剖學結構有關聯。

2.3 腦脊液漏

后路手術是發(fā)生腦脊液漏的常見原因，也是其主要危險因素之一[7]。需要注意的是，一旦出現腦脊液漏這種并發(fā)癥，將直接延長患者的住院時間，增加了發(fā)生其他并發(fā)癥的可能。

3 頸椎前路手術早期并發(fā)癥分析

3.1 頸部血腫

頸部血腫的具體癥狀包括頸部腫塊、吞咽困難、呼吸困難，甚至出現脊髓壓迫癥狀。如果未積極處理頸部血腫，可能導致患者死亡[8]。而頸部血腫的發(fā)生與手術過程中的止血有緊密相關性。而也有研究指出，術后頸部血腫的發(fā)生與應用的封閉性切口內引流系統(tǒng)有關。

3.2 吞咽困難

吞咽困難的發(fā)生率存在較大的差異。而這種困擾患者的并發(fā)癥，其大部分的癥狀都是自限性的。有部分患者在接受手術后的幾個月內會逐漸好轉。但是，也有部分患者手術后超過12個月仍然存在吞咽困難的癥狀，具體的臨床表現包括無倫是對固體、液體甚至是對唾液的吞咽均存在困難、反射性咳嗽、額外的吞咽做工及誤吸導致反復發(fā)作的肺炎等[9]。部分嚴重的患者還會出現肺部感染。而吞咽困難的發(fā)生涉及到多個因素，包括咽喉部的神經肌肉及黏膜結構等。也正是因為如此，吞咽困難的患者術后的生活質量遭受嚴重的影響。

3.3 神經損傷

關于手術后神經損傷，具體可以分為喉返神經及喉上神經的損傷。因損傷導致的聲帶麻痹包括術后氣道阻塞、發(fā)生不良持續(xù)性咳嗽等臨床癥狀[10]。導致聲帶麻痹出現的危險因素包括壓迫、撐開器的牽拉、創(chuàng)傷性分離等。而有研究認為，不同的手術入路與神經損傷的發(fā)生率也存在關聯，認為右側入路更加容易導致神經損傷，這是因為右側的喉返神經其行程更短，傾斜更大[11]。但是與之矛盾的點在于，因為頸前右側入路能夠更加方便地到達手術區(qū)域。該入路已經成為了較多手術操作者常常習慣的一種入路方式，而且因手術時間短，在一定程度上能夠減少聲帶麻痹的發(fā)生率。因此，關于手術入路與聲帶麻痹之間的相關性，目前臨床上還存在非常大的爭議。

3.4 霍納綜合征

因頸部交感神經節(jié)受損，導致出現同側的霍納綜合征，其具體表現為瞳孔縮小、面部無汗、眼瞼下垂。因頸交感干走行于頸血管鞘和頸長肌之間，在手術過程中，如果出現了對頸長肌外側的過度牽拉及外側的過度解剖均有可能導致霍納綜合癥的出現。

3.5 假關節(jié)形成

假關節(jié)的形成與手術技術、生長抑制劑應用、骨質疏松、多節(jié)段融合等均有關聯。

在綠化改造工程實施中，總體感覺原有綠化呈現樹種單一、綠化檔次低等弊端，綠化樹種為楊樹或經濟林的，表現為楊樹生長零亂，果樹因果品銷售不暢、效益低下致使修剪質量低、樹型紊亂；在綠化樹種上，存在樹種單一，綠化設計不盡科學合理，樹種選擇、配置方式不盡科學，在注重整體綠化效果方面不夠。

3.6 食管損傷

關于食管損傷，患者會表現出術后頸部疼痛及頸前皮膚的捻發(fā)感。而導致食管損傷的原因與手術操作者的暴力分離有關聯。

3.7 內置物相關并發(fā)癥

在開展對患者頸椎前路減壓植骨的同時，采取鋼板系統(tǒng)內固定是治療頸椎病的常用方式之一。但越來越多的臨床研究發(fā)現，頸前路內固定系統(tǒng)的應用能夠提供即刻穩(wěn)定牢固固定植骨塊，促進植骨融合等多項優(yōu)勢，但是也會出現鋼板移位、螺釘松動導致內植物失敗的可能[12]。而這該并發(fā)癥發(fā)生的原因與手術操作不當、內植物的質量欠佳及術后對內置物的保護不當等因素均有關聯。

3.8 人工椎間盤相關并發(fā)癥

關于頸椎人工椎間盤的臨床價值，目前臨床上還存在較大的爭議。但是有針對該研究的一項中長期隨機對照試驗的結果認為，人工椎間盤能夠在改善患者神經功能的同時，可降低鄰近節(jié)段退變的可能性[13]。其中，異位骨化是接受人工椎間盤置換術中比較常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生的原因與磨鉆使用后產生的骨顆粒在手術區(qū)域周圍聚集有關聯。

3.9 椎動脈損傷

在頸前路手術中，因椎動脈特殊的解剖位置，增加發(fā)生其受損的可能。而椎動脈受損的表現也各有不同，包括假性動脈瘤、血栓形成、大腦局部缺血、動靜脈瘺等，嚴重的可能死亡。而導致椎動脈損傷的原因與磨鉆越過椎體邊緣過多、側方椎體去除過多、椎體骨本身存在病理性改變有關。不僅是手術過程中可能因操作失誤導致影響到椎動脈，另外加上椎動脈及本身解剖結構異常，如果合并腫瘤侵犯，也會增加出現損傷的可能。

4 頸椎后路手術早期并發(fā)癥分析

4.1 術后軸性癥狀

關于術后軸性癥狀，其在1999年被明確定義[14]。大部分患者出現術后軸性癥狀，特別是在受涼及過度勞累后會出現明顯的加重。由于該癥狀反復發(fā)作，對患者術后的正常工作與生活均會造成較大影響。另外，由于軸性癥狀及分布范圍比較廣，可從患者的頭頂至耳后、枕下、頸后兩側，甚至還有部分患者的肩后部及肩胛區(qū)均出現了相應癥狀。目前，關于術后軸性癥狀的發(fā)生，其確切的發(fā)生機制目前并不完全清楚，現階段的研究認為與頸后韌帶復合體受到破壞、術后頸椎總活動度減小、頸椎節(jié)段性運動、頸椎周圍軟組織受到刺激四個因素有較為緊密的關聯。

4.2 術后再關門

雖然有研究證實，椎板最多可恢復3～4 mm，并不會影響到手術治療的療效[15]。但是如果椎板恢復到原位，可能會失去其減壓作用而導致這種情況。出現的原因與門軸側骨槽制作不夠理想有較高的關聯。另外，掀起椎板、棘突，懸吊固定的縫線不在椎旁肌最外側緣，縫線不夠牢固也會是導致術后出現再關門的一個重要因素。

4.3 頸椎僵硬及ROM減少

5 頸椎術后并發(fā)癥的對癥治療分析

5.1 針對感染的對癥治療

高超的手術技術是有效預防感染的基本措施之一。另外，實現在感染的早期利用有效的手段進行診斷也能夠盡可能的降低感染帶來的后果。通過利用18F-脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射計算機斷層顯像技術實現術后感染性疾病的診斷，對采取對癥治療有重要輔助意義。

5.2 針對腦脊液漏的對癥治療

目前臨床上關于腦脊液漏的對癥治療，雖然并沒有形成統(tǒng)一的意見，但是均認為應該在手術中辨認出硬膜囊的破裂。關于硬膜囊破裂的修補方法，除了采取直接縫合的方式，還可以選擇利用明膠海綿覆蓋、纖維蛋白膠封閉等方式。

5.3 針對C5神經根麻痹的對癥治療

目前，臨床上對于C5神經根麻痹的對癥治療，并沒有較為明確的方法，有研究則認為，采用支架外固定或者臥床制動的方式能夠對其有一定效果[16]。另外，通過積極接受康復訓練也能夠改善其麻痹程度。

5.4 針對頸部血腫的對癥治療

關于頸部血腫在手術過程中做到仔細認真止血，縮短或減輕頸部軟組織的術中牽拉、避免頸部深層的鈍性分離，對預防其發(fā)生有重要意義。而對于已經發(fā)生血腫的患者，在手術過程中探查并清除血腫徹底止血非常重要。必要情況下可以選擇引流裝置。

5.5 針對椎動脈損傷的對癥治療

針對出現的椎動脈損傷及處理分為三個步驟，包括控制局部出血、預防椎基底動脈缺血及防止腦血管風險。關于椎動脈損傷，部分研究者認為，可以采用在手術過程中直接修補的方式，但是針對動脈損傷的直接修補，也可能因為出血劇烈導致視野不良，影響到修補質量[17]。目前認為，在醫(yī)療技術支撐良好的情況下，采用血管內支架技術是修補的有效方式。

5.6 針對吞咽困難的對癥治療

患者一旦出現吞咽困難，操作者應該首先采用排除法是否是因手術導致的吞咽困難，通過影像學檢查排除。采用排除法分析引起吞咽困難的因素，再采取針對的治療，包括體位改變、吞咽訓練、吞咽控制、改變飲食等。

5.7 針對神經損傷的對癥治療

對于出現喉返神經損傷的患者，治療手段以保守治療為主，包括神經營養(yǎng)藥物的使用等。

5.8 針對食管損傷的對癥治療

對于出現食管損傷的患者，通過在口咽部注入亞甲藍等有色溶液在手術中可發(fā)現穿孔部位，通過采取直接修復或者筋膜覆蓋的方式對食管進行修復。

5.9 針對霍納綜合征的對癥治療

現有研究認為，霍納綜合征是一過性損傷[18]。通過實現頸長肌的骨膜下剝離能夠避免霍納綜合征的發(fā)生，另外就是接受營養(yǎng)神經治療，可以采用甲鈷胺及維生素B12治療。

5.10 針對內置物相關并發(fā)癥的對癥治療

在植骨時，既要創(chuàng)造良好的接觸面，又要用高質量的骨頭。正確的選擇及放置內置物并且確保達到內固定的標準要求。手術后通過適當的保護，能夠有效預防內植物相關的并發(fā)癥[19]。對螺釘斷裂者均行內植物取出術。

5.12 針對軸性癥狀的對癥治療

由于目前對軸性癥狀的研究仍然比較缺乏，因此，目前針對軸性癥狀主要是采取保守治療的方案，可以通過加強術后早期肩部肌肉訓練等方式緩解其疼痛[20]。

5.12 針對再關門的對癥治療

通過注意門軸側骨槽的制作，有效降低開門阻力，同時將穿過棘突縫線懸吊縫合在門軸側測應的較為堅韌的關節(jié)囊上，或縫在椎旁肌的最外緣，能夠有效預防術后再關門的發(fā)生率[21-22]。對于這類患者可采用頸后路單開門椎管擴大治療。

5.13 針對頸椎僵硬及Rome減少的對癥治療

通過重建后方韌帶結構，保留頸半棘肌的術式，減少開門節(jié)段、減少術后頸部圍領固定時間及早期開展肌肉功能鍛煉均能夠預防及改善頸椎僵硬及Rome減少的可能性[23-24]。可通過佩戴頸圍領、加強頸部肌肉鍛煉、服用解痙藥物及物理治療改善。

5.14 針對假關節(jié)的對癥治療

對于出現假關節(jié)的患者部分可能并沒有典型的癥狀，只有出現嚴重癥狀的假關節(jié)患者需要接受進一步的手術處理和治療。

5.15 針對人工椎間盤相關并發(fā)癥的對癥治療

針對人工椎間盤相關并發(fā)癥中的異位骨化，要求嚴格把握手術指征及禁忌證，另外需要選擇合適大小的假體，在手術過程中要注意動作輕柔，徹底沖洗減壓研磨時產生的骨屑。主要的治療以按摩、口服藥物為主。

因不良的頸部習慣導致頸椎病頻發(fā)，加上頸部過度使用、生活方式、姿勢不對等因素，增加發(fā)生頸椎病的可能，雖然部分早期的頸椎病患者對正常的工作和生活并沒有太大的影響，不需要接受治療。但是，嚴重的頸椎病患者需要接受介入或者手術治療。無倫是采取前路手術還是后路手術的方式，都能夠取得較為滿意的臨床效果[25-26]。其中，頸椎前路手術對患者的創(chuàng)傷小，能夠有效幫助患者解除頸椎脊隨前方的壓迫，患者術后的恢復時間更短。而頸椎后路手術患者能夠有效緩解多節(jié)段椎管狹窄的頸脊髓壓迫。臨床上在應用手術幫助患者緩解癥狀的同時，相應的手術并發(fā)癥也逐漸受到臨床重視。在先進醫(yī)療技術的支撐下，頸錐手術實現全面微創(chuàng)化治療將成為其未來趨勢。