正常分娩概念及范疇的發展與辨析

趙陽，任利華，陸虹

隨著產科醫療技術的發展和進步，分娩呈現醫學化(Medicalization)趨勢，剖宮產術、會陰切開術、引產術、持續電子胎心監護等的應用逐漸增多，許多產婦在分娩過程中接受了不必要的醫療干預[1]。全國婦幼衛生年報數據顯示，2008～2014年我國剖宮產率由28.8%增長至34.9%[2]；中國危重孕產婦監測系統數據顯示，2012～2016年我國剖宮產率為41.1%～45.6%[3]，高于WHO提出的15%剖宮產率警戒線[4]。過度的醫療干預并未明顯改善圍生期母嬰健康狀況，如持續電子胎心監護不能降低腦癱發病率和新生兒死亡率，反而會增加剖宮產率和器械陰道分娩量；此外，與選擇性會陰側切術相比，常規會陰側切術會使重度會陰裂傷的發生風險增加30%[5-6]。正常分娩(Normal Birth)越來越受到關注，并被國際以及多個國家的助產或婦產組織所提倡，但目前正常分娩的概念、范疇及可采取的有利干預措施尚存爭議。因此，厘清正常分娩的概念，明確哪些干預措施屬于正常分娩的范疇，對提供安全有效的分娩干預措施，避免過度醫療干預，保障母嬰安康具有重要意義。

1 正常分娩的意義

正常分娩使產婦處于正常的生理狀態，當神經內分泌系統處于最佳生理狀態時，能夠促使內源性催產素和兒茶酚胺的釋放增多，這兩種激素能夠增強內啡肽水平，促進新生兒心肺功能轉變，調節新生兒體溫，促進產婦泌乳，增強產婦和新生兒之間的親密行為。當分娩自然進展時，胎兒窘迫發生率及器械或手術干預率均降低[7]。此外，正常分娩可避免手術并發癥的發生，降低損傷與感染發生率，加速產后恢復，縮短住院時間，增強產婦信心，減輕壓力，使產婦更能滿足新生兒的需求，促進新生兒適應子宮外的環境[8-9]。

國際助產士聯盟(International Confederation of Midwives，ICM)在其立場聲明中指出，對于絕大多數女性，妊娠和分娩是正常的生理事件，助產士應支持和促進正常分娩[10]；英格蘭、威爾士和蘇格蘭的生育政策均倡導正常分娩，減少干預，以及助產士主導模式的保健服務[11]；新西蘭助產士協會(New Zealand College of Midwives)同樣支持正常分娩，并指出正常分娩有助于促進母嬰身心健康[12]；中國婦幼保健協會基于專家共識的《中國正常分娩臨床實踐指南》也倡導正常分娩[13]。正常分娩率可作為衡量醫療服務質量的指標，這是因為醫療服務質量主要包括患者安全、護理效果和患者體驗3個部分，而有證據表明減少醫療干預、促進正常分娩可從上述3個方面改善醫療服務質量，即提高醫療服務的安全性和有效性、提高患者滿意度[9]。

2 正常分娩概念及范疇的發展

1996年，WHO最早提出正常分娩的定義，即分娩自然發動，從分娩開始整個過程都保持低風險(無并發癥)，胎兒在妊娠37～42周經頭位自然娩出，分娩后產婦和胎兒狀態良好[14]。在正常分娩中，如果沒有確鑿的理由則勿需干擾這個自然過程。之后，各個國家的組織或機構相繼提出正常分娩的概念，并界定了更為具體和明確的范疇。

英國婦產保健工作組(Maternity Care Working Party)指出，正常分娩主要指分娩過程而非分娩結果；其對正常分娩的表述采用Normal Delivery，這是因為Birth與Delivery的區別在于前者強調分娩是一種行為，而后者強調分娩是一個過程。正常分娩是指分娩自然發動且在不采取藥物干預的情況下自然進展，或者自主進行分娩。在分娩過程中接受以下干預措施或存在以下情況也屬于“正常分娩”的范疇：催產；人工破膜(非藥物引產的步驟)；安桃樂(50%一氧化二氮和50%氧氣的混合氣體)鎮痛；阿片類藥物鎮痛；電子胎心監護；積極處理第三產程。此外，伴有產前、產中、產后并發癥(如產后出血、會陰裂傷、會陰外傷修復術)的產婦與無并發癥的產婦一樣，都可正常分娩。但正常分娩不包括接受以下干預措施：引產術(采用前列腺素、縮宮產素或人工破膜的方法進行)；硬膜外麻醉或蛛網膜下腔麻醉；全身麻醉；產鉗或胎頭吸引術；剖宮產；會陰側切術[15]。

加拿大婦產科學會(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC)將正常分娩定義為：分娩自然發動(通常在妊娠37～42周，接近預產期時)，胎兒經頭位通過產道娩出，娩出過程中醫護人員可適當干預以輔助或協助分娩。可采取的干預措施包括：催產，可使用縮宮素等藥物；胎心聽診；人工破膜；減輕分娩疼痛(包括非藥物分娩鎮痛、注射非孕產婦禁忌的鎮痛藥、麻醉、一氧化二氮)；積極處理第三產程(分娩后常規注射縮宮素)。正常分娩的范疇不包括：產鉗或胎頭吸引術；剖宮產；臀位分娩；剖宮產后陰道分娩[8]。

美國護士助產士協會(American College of Nurse-Midwives，ACNM)、北美助產士聯盟(Midwives Alliance of North America，MANA)及國家專業認證助產士協會(National Association of Certified Professional Midwives，NACPM)，提出正常分娩的范疇包括：自然發動和自然進展；胎兒及胎盤經陰道娩出；伴有生理性失血；產后皮膚接觸及母嬰同室；盡早開始母乳喂養。正常分娩的范疇不包括：引產或催產；分娩過程中提供非支持性環境，如光線過強、室溫過低、醫護人員過多、缺乏隱私保護、缺乏支持性陪伴等；限制分娩時間，包括通過制度政策、人員配備等措施；分娩過程中限制營養攝入，如水、食物；阿片類藥物、局部麻醉或全身麻醉；會陰側切術；陰道手術分娩(胎頭吸引術或產鉗)或腹部手術分娩(剖宮產)；即刻臍帶結扎；母嬰分離；采取任何使產婦感受到威脅或缺乏支持的干預措施[7]。

與WHO相同，ICM 2014年發表的《維持正常分娩》立場聲明指出，正常分娩是指胎兒足月后經頭位娩出；是胎兒和產婦生理、心理的獨特動態過程；是產婦在沒有任何外科、醫療或藥物干預的情況下，自然發動、持續并且完成分娩的過程[10]。但未給出具體的范疇及可采用的措施。

2017年，昆士蘭衛生組織(Queensland Health，QLD)更新了《昆士蘭臨床指南：正常分娩》，并指出正常分娩的范疇包括：妊娠37～42周分娩；自然發動；分娩過程正常(無并發癥)；胎兒經頭位娩出；經陰道自然分娩；間歇性聽診胎心；安桃樂鎮痛；期待處理第三產程、延遲臍帶結扎；產婦及胎兒無并發癥或高危因素。正常分娩的范疇不包括：引產術；催產(人工破膜、縮宮素)；持續性胎兒監護；藥物分娩鎮痛(包括阿片類藥物、硬膜外麻醉或蛛網膜下腔麻醉、全身麻醉)；器械陰道分娩(產鉗或胎頭吸引術)；剖宮產；會陰側切術；即刻臍帶結扎；并發癥(分娩發動時的高危因素、產中并發癥、產后2 h內并發癥)[16]。

總結上述國際或國家組織關于正常分娩的界定，已共識、屬于正常分娩的干預措施包括：安桃樂鎮痛；間歇性胎心聽診；積極處理第三產程。已共識、不屬于正常分娩的干預措施包括：引產術；產鉗或胎頭吸引術；剖宮產；會陰側切術；即刻臍帶結扎。正常分娩是否可以采取以下干預措施尚未達成共識：催產；人工破膜；阿片類藥物鎮痛；硬膜外麻醉或蛛網膜下腔麻醉；全身麻醉；(持續)電子胎心監護。未共識、屬于正常分娩的干預措施包括皮膚接觸；母嬰同室；盡早開始母乳喂養。未共識、不屬于正常分娩的干預措施包括非支持性環境、限制分娩時間、限制營養攝入、母嬰分離及任何使產婦感受到威脅或缺乏支持的干預措施。

3 相關概念辨析

3.1正常(Normal) 正常的含義隨情境的不同而不同，在不同文化背景下，正常指依據社會習俗或準則所表現出的行為；正常還可以從統計學的角度來理解，指在正常范圍內接近平均值。對于助產士來說，正常同樣具有以上兩層含義，即依據常規(即相關規范、標準、規章、經驗等)進行助產技術操作，以及產婦和胎兒生理指標正常[17-18]。

3.2分娩(Delivery) 指妊娠滿28周以上，胎兒及其附屬物從臨產開始到由母體娩出的全過程。分娩全過程分為3個產程，分娩開始的標志為有規律且逐漸增強的宮縮，持續30 s或以上，間歇5～6 min，同時伴隨進行性子宮頸管消失、宮頸口擴張和胎先露下降[19]。

3.3自然分娩(Natural Childbirth) 又稱生理性分娩(Physiological Childbirth)，指胎兒足月后經頭位通過陰道自然娩出，整個分娩過程在醫護人員的密切觀察下完成，但不采取任何干預措施[8,20]。其常與正常分娩相混淆，兩者區別在于是否采取干預措施，正常分娩可適當采取有利的干預措施，而自然分娩不采取任何干預措施。

3.4異常分娩(Abnormal Labor) 產力、產道、胎兒及產婦精神心理因素中1個或以上因素發生異常，或幾個因素間不能相互協調、適應，而使分娩的過程受到阻礙，又稱難產(Dystocia)[19]。

3.5人工干預分娩(Assisted Childbirth) 當出現產婦或/和胎兒異常或者分娩不能正常進行的指征時，需要進行醫療干預以協助分娩[8]。

4 小結

通過歸納、總結和概括，正常分娩的概念為：分娩自然發動、胎兒妊娠37～42周經頭位通過陰道自然娩出時，在分娩過程中適當采用有利的干預措施，以促進孕產婦和胎兒的身心健康。隨著時間與觀念的變化，正常分娩范疇中的干預措施逐漸減少。如催產、人工破膜及阿片類藥物鎮痛在2010年以前均屬于正常分娩的范疇，2010年以后上述3種干預措施均未被列入正常分娩的范疇。正常分娩中尚未達成共識的干預措施，是否有利于促進孕產婦和胎兒的身心健康，仍需進一步的研究加以證實。