介入子宮動脈化療栓塞術治療胎盤植入36例臨床分析

陳松峰 張太平

河南西平縣人民醫院 1)介入科 2)婦產科 西平 463900

胎盤絨毛深入子宮肌壁間稱為胎盤植入，在臨床上可出現產褥感染和嚴重的產后出血而危及患者的生命安全[1]?；仡櫺苑治?017-10—2019-08間在我院接受介入子宮動脈化療栓塞術治療的36例胎盤植入患者的臨床資料，以探討介入子宮動脈化療栓塞術的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組36例患者，均根據病史、彩色多普勒超聲及MRI檢查結果預測；根據自然陰道分娩后的臨床表現和剖宮產術中所見確診[2]。年齡33～38歲，平均28.4歲。孕周36～41周，平均38.6周。初產婦21例，經產婦15例。自然經陰道分娩24例，剖宮產手術12例。

1.2治療方法[3]在自然陰道分娩前或行剖宮產術前，局麻下常規消毒、鋪巾。經右側股動脈穿刺，通過 Seldinger 技術，在短導絲引導下置入5F RH導管后予以固定。胎兒娩出、確認胎盤置入后，立即給予縮宮素。將導管插入右髂內動脈，調整導管方向，進入左側子宮動脈，注入甲氨蝶呤50 mg和生理鹽水5 mL。緩慢推入明膠海綿條(顆粒)栓塞動脈。明確動脈完全閉塞后，將導管送入右側子宮動脈，注入甲氨蝶呤50 mg和生理鹽水5 mL。緩慢推入明膠海綿條(顆粒)栓塞動脈。明確動脈完全閉塞后，穿刺點加壓包扎。術后嚴密觀察患者的病情，準確判斷療效，對效果不佳者，及時采取相應措施。

1.3效果評定[4]有效：血β-HCG下降至正常水平，陰道流血停止；彩色多普勒超聲檢查置入的胎盤圖像消失。無效：血β-HCG下降不明顯，陰道繼續流血；彩色多普勒超聲檢查置入的胎盤圖像無變化。

2 結果

本組有效33例(91.7%)。介入手術時間(35.4±6.2)min，出血量(160.2±26.8)mL，殘留胎盤排出時間(16.2±0.6)h，血β-HCG轉陰時間(15.6±1.6)d，月經恢復時間(33.5±3.4)d。發生產褥感染8例(22.2%)，均經對癥治療后痊愈。2例(5.6%)需清宮取出胎盤，1例(2.7%)因效果不佳行子宮切除。

3 討論

胎盤絨毛深入子宮肌壁間稱為胎盤植入，可導致宮壁胎盤組織殘留、出血不止，甚至危及產婦生命[4]。因此，早期正確的診斷和給予安全、有效的治療至關重要。

胎盤置入缺乏典型的癥狀和體征，主要依據高危因素及彩色多普勒超聲和MRI檢查預測；剖宮產術中及分娩時所見和分娩后的病理檢查結果為診斷胎盤置入的 “金標準”。胎盤置入常見的高危因素有胎盤置入史、剖宮產史、子宮肌瘤剔除史、子宮穿孔史、反復流產史及高齡孕婦。彩色多普勒超聲檢查可預測胎盤置入的位置；MRI可評估子宮后壁的胎盤置入、胎盤侵入子宮肌層的深度、宮旁組織和器官的受累程度等。分娩后30 min胎盤未自行剝離，徒手取胎盤時發現胎盤與宮壁緊密粘連難以剝離；或剖宮產術中觀察到胎盤植入，甚至穿透子宮肌層等，均可獲確診[5]。

非前置胎盤的患者若無剖宮產指征可經陰道自然分娩；合并前置胎盤或具有其他剖宮產指征者應行剖宮產術。對術前影像學檢查預測胎盤置入的患者，胎兒娩出、確認胎盤置入后，將產前介入預置的導管送入兩側子宮動脈，注入甲氨蝶呤和明膠海綿條。其主要優勢為：(1)甲氨蝶呤可影響滋養細胞的生長與繁殖，有利于殘留胎盤組織的壞死、脫落。(2)有利于迅速確定出血點并采取有效的止血措施。(3)可徹底、快速阻斷置入胎盤的血供，加快絨毛組織及滋養細胞壞死使之脫落。術后隨著明膠海綿的吸收、側支循環的建立及子宮動脈恢復供血，可促進子宮內膜創面的修復和月經的恢復。(4)操作簡便、創傷小、并發癥少、重復性強?？捎行Ы档妥訉m切除率，保留生殖器官的完整及生育功能。

我們對36例術前預測為胎盤植入的產婦，在剖宮產或經陰道自然分娩前將導管預置的在髂內動脈。胎兒娩出、確認胎盤置入后，將導管送入兩側子宮動脈，注入甲氨蝶呤和明膠海綿條。結果顯示，本組有率達91.7%，僅2例需清宮取出胎盤，1例因效果不佳行子宮切除。發生產褥感染8例(22.2%)，均經對癥治療后痊愈。與李長鳳[6]的研究結果一致。充分表明介入子宮動脈化療栓塞術是一種有效、安全的治療胎盤植入的方案。

胎盤植入可發生嚴重的產科出血，介入科醫生必須熟悉盆腔的解剖結構，栓塞子宮動脈時，防止栓塞到其他部位。此外，必須由有胎盤植入處理經驗的產科醫生、麻醉科醫生及有早產兒處理經驗的兒科醫生組成的多學科團隊共同參與救治，以最大程度保證母嬰的安全。