膽道鏡聯合腹腔鏡膽總管探查取石術不置T管引流33例臨床分析

肖蓓 王瑞芳

河南科技大學第一附屬醫院 1)內鏡中心 2)普外科 洛陽 471000

膽囊結石合并膽總管結石是肝膽外科的常見病之一。隨著腹腔鏡、膽道鏡技術的普及開展，膽道鏡聯合腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)已逐漸成為治療膽囊結石合并膽總管結石的主要手段，并取得了良好的效果[1]。2017-10—2019-01間，我院對收治的48例膽囊結石合并膽總管結石患者實施膽道鏡聯合LCBDE，其中不置T管引流33例，效果肯定。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)均有上腹痛、發熱、黃疸病史。(2)經上腹超聲、CT、MRCP等影像學檢查均確診為膽囊結石合并膽總管結石。(3)無腹腔鏡手術的禁忌證。排除標準：(1)合并嚴重心、肺、肝等臟器及凝血、免疫系統功能不全。(2)膽管狹窄、畸形，并伴有肝內膽管多發泥沙樣結石。(3)合并急性膽管炎或膽源性胰腺炎。(4)有肝膽手術史和存在其他手術禁忌證。納入的33例患者中，男20例，女13例；年齡29～71歲，平均38.50歲。病程1～11 a，平均2.64 a。膽總管直徑1.0～1.80 cm，平均1.35 cm。

1.2治療方法[2-3]氣管插管全身麻醉，取頭高足低左傾30°體位。常規四孔法探查腹腔。游離Calot三角,解剖出膽囊管、膽囊動脈施夾，切斷膽囊動脈。牽引膽囊管，分離并縱行切開膽總管前壁10～12 mm，應用取石鉗及水沖法取出結石。經劍突下Trocar將膽道鏡置入膽總管內，用取石網籃取出結石。生理鹽水反復沖洗膽總管，膽道鏡探查確定結石取凈，明確膽總管下端通暢、十二指腸乳頭舒縮功能良好、無殘留結石，常規切除膽囊，放入標本袋中和結石一并取出。4-0無損傷縫線縫合膽總管切口。生理鹽水沖洗腹腔，Winslow孔置腹腔引流管從右腋前線操作孔引出并固定。排凈氣體，縫合切口。術后嚴密觀察引流管的引流情況。引流量<10～15 mL/d時拔除引流管。

2 結果

33例患者均順利完成手術，無中轉開腹病例。手術時間(106.22±17.80) min，術中出血量(39.70±12.60) mL，術后排氣時間(25.42±4.14)h。出現膽漏2例，經通暢引流，10 d后痊愈。住院時間為(6.82±1.16) d，均順利出院。術后4～8周行超聲和MRCP檢查未見膽管狹窄和結石殘留。術后均獲10～12個月隨訪，末次隨訪，未見結石復發。

3 討論

近年來隨著腹腔鏡和內鏡技術的不斷完善，以最小創傷使患者最大獲益已成為外科治療的主流趨勢。腹腔鏡膽囊切除術(LC)+術前或術后行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)和膽道鏡聯合LCBDE，是臨床最常用的三種術式[4-5]。LC+EST的局限性在于：(1)需分別在消化內科和肝膽外科進行兩次麻醉和手術，加重了患者的身心痛苦和經濟負擔。(2)EST可引起出血、十二指腸穿孔，以及急性胰腺炎等嚴重并發癥。(3)EST破壞了Oddi括約肌的抗反流功能，增加術后十二指腸乳頭狹窄、反流性膽管炎，以及結石復發的風險。因此僅作為急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎患者解除膽道梗阻、引流化膿的膽汁、降低膽道壓力、迅速控制感染的手段[6]。

近年來，膽道鏡聯合LCBDE的臨床研究日漸增多，其主要優勢有：(1)應用膽道鏡進行膽總管探查和網籃取石，可直視膽總管、肝總管、肝內三級以下膽管，以及十二指腸乳頭的情況，可在取凈結石、保留Oddis括約肌功能的基礎上，最大限度減小對膽管壁的損傷。(2)可通過腹腔鏡的放大效應，使術野清晰顯示在監視器屏幕上，有利于精準操作。(3)對腹腔臟器干擾小、術中出血量少、術后疼痛輕和并發癥少，有利于患者恢復。(4)可同期行LC。

關于LCBDE是否留置T管，目前尚無統一意見。留置T管引流的目的為[7]：(1)引流化膿的膽汁、降低膽道壓力、迅速控制膽道感染。(2)預防術后發生膽漏和切口處狹窄。(3)術后行膽管造影，若發現殘留結石，可通過T管形成的纖維竇道行膽道鏡探查取石。但有研究指出，留置T管引流的患者需帶管出院4周左右，然后返院造影及拔管，故可造成：(1)增加患者的痛苦及意外脫管所致的并發癥。(2)膽汁的大量丟失，可影響患者的消化功能、營養狀況，甚至引起水和電解質代謝紊亂。(3)拔除T管時有發生膽汁外漏的可能。因此，為符合快速康復外科和微創理念，避免術后長期留置T管可能導致的相關并發癥，有諸多研究推薦不置T管引流[8]。

我們近年來對33例接受膽道鏡聯合LCBDE治療的膽囊結石合并膽總管結石的患者，術中未置T管引流。結果顯示，33例患者均順利完成手術，無中轉開腹病例。術后僅出現膽漏2例，經通暢引流10 d后痊愈。住院時間為(6.82±1.16) d，均順利出院。術后復查超聲和MRCP檢查未見膽管狹窄和結石殘留；末次隨訪，均未見結石復發。表明膽道鏡聯合LCBDE術中未置T管引流是安全、可行的。但必須嚴格掌握指征，對于有以下情況者，應置T管引流：(1)膽管狹窄、畸形，乳頭水腫、狹窄。(2)肝內膽管多發泥沙樣結石。(3)術中因種種原因結石無法取凈。(4)合并急性膽管炎、膽源性胰腺炎的患者。我們體會，膽道鏡聯合LCBDE畢竟有一定難度，故需注意：(1)平時應加強基本功訓練，熟練掌握膽道鏡與腹腔鏡的操作技巧，尤其應具有熟練的內鏡下縫合技術。(2)對于個別術中難以取凈結石的患者，不必為提高取凈率反復進出膽道鏡網籃取石和鹽水沖洗，以免引發膽管黏膜損傷及壺腹部水腫。殘石可通過術后EST取出，或通過T管形成的纖維竇道應用膽道鏡取出。(3)需在小網膜孔常規放置引流管，以防發生膽漏時引發膽汁性腹膜炎。

綜上所述，膽道鏡聯合LCBDE不置T管引流治療膽囊結石合并膽總管結石具有創傷小、患者術后恢復快等優勢，是安全、可行的，但需嚴格掌握適應證，并規范進行操作。