超聲引導經皮肝穿刺置管引流治療細菌性肝膿腫40例臨床分析

左姍姍 李玉森 馬杰

1)河南周口市傳染病醫(yī)院(周口市結核病防治所)超聲科 周口 466000 2)河南周口市人民醫(yī)院外科 周口 466000 3)河南周口市傳染病醫(yī)院(周口市結核病防治所)肝病區(qū) 周口 466000

細菌性肝膿腫是肝膽外科常見的一種疾病，約占肝膿腫的80%[1]。好發(fā)于伴有基礎性疾病，特別是糖尿病的患者。致病菌多為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、厭氧鏈球菌，以及葡萄球菌。細菌可經膽道、門靜脈、肝動脈肝損傷侵入肝。寒戰(zhàn)、高熱(39°C～40°C)、肝區(qū)疼痛，以及肝臟腫大是其典型的癥狀[2]。若未及時進行干預，膿腔一旦穿破胸腔或腹腔，可危及患者的生命安全。故對于膿腔較大、分隔較多，以及膽源性肝膿腫和慢性肝膿腫，均需實施膿腫引流手術。隨著高效抗生素的研制成功，影像醫(yī)學的新材料和新技術的不斷完善、發(fā)展和應用，以及微創(chuàng)治療觀念的逐步普及，超聲引導下經皮肝穿刺置管引流術已成為目前治療肝膿腫的常用方法之一。選取2016-10—2018-10間周口市傳染病醫(yī)院和周口市人民醫(yī)院收治的40例細菌性肝膿腫患者的資料，進行回顧性分析，以探討超聲引導經皮肝穿刺置管引流的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)均依據(jù)臨床表現(xiàn)及腹部超聲、CT等影像學檢查或穿刺、手術等明確診斷。(2)由同一組醫(yī)生完成超聲引導經皮肝穿刺置管引流術。(3)臨床資料齊全，并能完成隨訪。(4)均簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重神經、呼吸、循環(huán)、血液、免疫系統(tǒng)疾病。(2)合并肝癌、肝硬變、肝內膽管結石，以及膿腔穿破胸腔或腹腔引發(fā)全身性感染患者。(3)隨訪資料不全者。共納入40例患者，其中男25例、女15例；年齡37～72歲，平均48.06歲。膿腫腔直徑 4～13 cm，平均7.56 cm。右葉33例，左葉7例。單發(fā)37例，多發(fā)3例。

1.2治療方法入院后經驗性靜注廣譜抗生素?；颊呷∑脚P位，彩色多普勒超聲診斷儀引導下確定穿刺點、穿刺路徑和進針深度。注意避開大血管、膽管、膈肌。常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉。實時超聲顯示下，囑患者屏住呼吸，超聲引導下以18G經皮肝穿針穿入膿腔中央。抽吸出膿液行細菌培養(yǎng)加藥敏試驗。退出針芯，置入導絲，擴張管擴張后置入豬尾巴引流管，退出導絲。導管外接一次性引流袋。每天用甲硝唑液沖洗膿腔。術后囑患者臥床24 h，做好生命及腹部等體征的嚴密監(jiān)測[3-4]。加強止血及敏感抗生素等治療，確保引流管引流通暢。拔管指征：(1)臨床癥狀全部消失，影像學復查膿腫閉合或<2.0 cm。(2)體溫恢復正常范圍≥3 d。(3)血常規(guī)恢復正常。(4) 24 h引流液<5 mL。

2 結果

40例患者均一次穿刺置管成功。39例患者置管后引流通暢，臨床癥狀均獲得顯著改善。1例右肝后葉多發(fā)肝膿腫患者仍持續(xù)發(fā)熱，部分膿腔引流欠流暢，遂改行腹腔鏡下肝膿腫切開引流術后痊愈。未發(fā)生出血、膽漏及彌漫性腹腔感染等其他并發(fā)癥。術后體溫恢復正常時間為(2.34±0.61)d，住院時間為(18.24±2.71)d，均痊愈出院。出院時超聲檢查證實膿腔已萎陷閉合。出院后隨訪12個月，其間未見復發(fā)病例。

3 討論

細菌性肝膿腫必須早期診斷和積極治療。對細菌性肝膿腫的早期，超聲尚未顯示液化區(qū)域，或膿腔直徑較小的患者。可采用廣譜高效抗生素和支持療法治療。對于超聲或CT下可見到液化區(qū)域，應及時行超聲引導經皮肝穿刺置管引流治療。與傳統(tǒng)開腹及腹腔鏡膿腫切開引流術比較，超聲引導下經皮穿刺置管引流術，具有創(chuàng)傷小、醫(yī)源性損傷的風險低，以及安全性高等優(yōu)勢，特別適用于深部膿腫或高齡手術治療耐受性差等患者[5]。而且床邊可操作性強、患者痛苦小、治療費用低。

我們對40例細菌性肝膿腫患者采用超聲引導經皮肝穿刺置管引流干預均一次穿刺置管成功。除1例右肝后葉多發(fā)肝膿腫因效果不佳，改行腹腔鏡肝膿腫切開引流術外，39例患者經通暢引流后均痊愈出院，未發(fā)生出血、膽漏及彌漫性腹腔感染等其他并發(fā)癥。出院后隨訪期間無復發(fā)病例。

超聲引導經皮肝穿刺置管引流屬于有創(chuàng)手術，仍存在一定風險，為保證療效和患者的安全，我們體會：(1)需與超聲科醫(yī)生配合，精準確定穿刺點、方向和深度，尤其注意避開重要血管和膽管。(2)入腹后穿刺針穿刺速度適當減慢，針下出現(xiàn)落空感并見膿液溢出為穿刺成功標準，成功后需最大限度將膿液抽取干凈并及時注入生理鹽水、甲硝唑沖洗。在超聲引導下引流管置于的位置應在膿腫最深處，最大限度保持引流通暢。(3)置管引流的第2天，即可開始緩慢以生理鹽水沖洗膿腔并注入抗生素。(4)對于右后葉上段肝膿腫，由于受肺干擾較重，影響超聲圖像顯示，應通過不同體位、角度和切面全面進行掃查，對可疑病灶必要時聯(lián)合CT引導下實施穿刺引流[6]。(5)做好圍術期抗生素的科學應用。術前需合理選擇抗菌譜較廣及對厭氧菌有效的抗生素以達到有效控制毒素吸收等效果。穿刺置管引流成功后，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果，選擇敏感的抗生素行靜點及膿腔注入。(6)掌握好拔管指征。

由于本次觀察屬于回顧性分析，納入的樣本量不多，進一步科學評價細菌性肝膿腫應用超聲引導經皮肝穿刺置管引流治療的時機、適應證和效果等方面還需進行前瞻性、大樣本及長期隨訪研究。