StanfordA型主動脈夾層術后護理體會

張艷霞 王喜明 翟清華 鄭蔚

鄭州大學第二附屬醫院心外科 鄭州 450014

主動脈夾層是心血管外科的常見病之一，具有發病急、病情重、進展快等特點，以Stanford A型主動脈夾層為常見[1-2]。近年隨著體外循環技術、麻醉、外科手術技術的進步，術后呼吸循環系統并發癥的發病率、病死率均有明顯下降，但神經系統并發癥發病率仍居高不下，增加了治療及護理難度，嚴重影響患者預后[3]。本研究旨在總結Stanford A型主動脈夾層術后神經系統并發癥的護理經驗和方法。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016-08—2018-12間在我科治療的64例Stanford A型主動脈夾層術后并發神經系統疾病的患者為研究對象。其中，男42例，女22例；年齡(46.18±10.52)歲。20例患者術前合并原發性高血壓。發病時間4 h～27 d。臨床表現：胸背部撕裂樣疼痛48例，胸悶而無胸痛8例，上腹部疼痛合并急腹癥癥狀7例，跛行、疼痛、左下肢麻木2例。術前均行心臟彩超、腦動脈血管成像、主動脈彩超和CT檢查，明確主動脈夾層病變情況，評估椎-基底動脈系統、頸內動脈血供情況。在全身麻醉深低溫停循環下行升主動脈根部置換術(Carbrol)+主動脈弓置換6例，帶瓣升主動脈置換(Bentall)+主動脈弓置換18例，升主動脈置換+主動脈弓置換40例。

1.3術后護理方法

1.3.1 病情監測[4](1)患者回到重癥監護室，未蘇醒時嚴密監測其精神狀態、意識；密切觀察雙側瞳孔是否等大等圓、對光反射、瞳孔大小，1次/h。患者蘇醒后，囑其行伸舌、握手、睜眼等動作，以警覺-鎮靜評分標準(OAAS)評估其意識分級評分。OAAS>3分，則匯報管床醫生并在4 h后復評。發生蘇醒延遲及精神癥狀的患者OAAS評分均為4分。腦梗死、腦出血、偏癱、失語及未蘇醒患者OAAS評分均>4分。(2)密切監測患者的血壓、心率。應用艾司洛爾、烏拉地爾、鹽酸尼卡地平、硝普鈉等藥物微量泵泵入，將收縮壓控制在90～110 mmHg。停藥后肝素鹽水封管。(3)注重皮溫、色澤及疼痛反應等肢體血供情況。對皮溫降低及感知覺遲鈍的患者給予保暖措施和應用擴血管藥物。

1.3.2 肢體功能鍛煉[5]術后由于低血壓、盜血綜合征、臂叢神經損傷、側支血管代償功能不足等原因，會影響患者肌力恢復。指導患者進行主被動訓練(共8個步驟，包括肩關節外展內旋上舉式、肘關節屈伸式、腕關節掌屈指屈式、手指關節屈曲伸直式、髖關節屈曲伸直式、膝關節屈曲伸直式、內外旋踝式、足趾關節內翻外翻法式)。有研究顯示，早期肢體的主被動訓練可有效預防肢體運動功能障礙，促進患者肌力恢復[6]。

1.3.3 鎮靜、鎮痛護理[7]術后由于心肺功能尚未恢復正常，以及呼吸機的應用、環境刺激、藥物作用和疼痛的影響，均會導致患者出現躁動不安，影響患者術后康復。故應遵醫囑采取一系列鎮靜、鎮痛措施，并以躁動鎮靜評分(RASS)判斷鎮靜、鎮痛效果。分值-5～4。0分表示平靜，<0分為鎮靜，>0分為躁動，目標控制在±1分，最好為0分。以危重癥患者疼痛觀察工具(CPOT)評估患者疼痛情況。>4分，可遵醫囑予以丙泊酚持續微量止痛泵，控制在3分以下。

1.3.3 安全護理 部分患者可出現多疑、躁動等精神癥狀，依從性較差，易發生吸氧管、胃管、橈動脈穿刺管等分管道的非計劃拔脫和皮膚擦傷。因此，對于出現躁動的患者，可遵醫囑靜注氟哌啶醇5 mg，2次/d。對預判有傷人傾向、拒絕治療、被害妄想、多疑的患者，遵醫囑給予地西泮或丙泊酚。必要時在告知家屬的基礎上應用約束帶，以預防跌倒、墜床，以及各種管道拔脫。

1.3.4 加濕加溫吸氧 患者拔管后采用加熱呼吸管道(RT308)+加溫濕化裝置(MR850)。吸入氣體溫度控制在37 ℃左右。加濕吸氧可稀釋痰液，改善黏液纖毛清理功能，促使痰液咳出。指導患者有效咳嗽、咳痰，翻身拍背(每隔2 h進行1次)，必要時吸痰。采取坐位或半坐位耐心喂食，并評估患者吞咽功能，避免發生誤吸。

1.3.5 保持監護室安靜舒適 各種儀器的聲音會導致患者生理及心理不適，使其出現抑郁、焦慮、煩躁等負性情緒[8]。故應給予患者耐心解釋，消除患者畏懼情緒。盡量降低醫務人員談話聲音及各種儀器產生的噪聲，調節儀器報警音量。合理安排治療及護理時間，減少醫護操作對患者的影響，安排家屬定期探視，幫助患者盡快適應環境，以保證患者的睡眠質量。

2 結果

本組64例患者經手術及護理后治愈61例，其中發生腦出血2例、腦梗死2例，蘇醒延遲2例，均經治療和護理后痊愈。死亡2例，自動出院1例。未發生非計劃外脫管、皮膚擦傷、墜床等與護理有關的不良事件。

3 小結

StanfordA型主動脈夾層術后患者易出現神經系統并發癥，導致患者出現短暫精神癥狀，降低依從性，增加護理不良事件的發生率，而影響術后恢復。因此，手術后應注重血壓監測、神經系統并發癥的觀察和護理，以及做好呼吸道、安全及環境管理護理，預防發生不良事件；同時科學指導患者進行功能訓練，以促進術后恢復。