參附養心湯對老年慢性心力衰竭陽虛水泛型病人血管內皮功能及心功能的影響

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指心臟收縮和(或)舒張功能發生障礙，導致靜脈回心血量無法充分排出心臟，血液淤積于靜脈系統中，致使動脈系統血液灌注不足，進而引發心臟循環障礙的一組病理癥候群。本病并非一項獨立的疾病，而是多種心血管疾病的終末階段，其臨床死亡率在各年齡段均顯著高于其他心血管疾病，是導致心血管疾病晚期病人死亡的主要原因[1]。臨床研究證實，CHF臨床發病率隨病人年齡增長而明顯上升，已成為嚴重威脅老年人生命健康安全的重要疾病之一[2]。隨著循證醫學理念的不斷推進，西醫臨床對CHF的治療觀念發生了根本性的轉變，主要目標不僅在于快速改善病人臨床癥狀，提高生活質量，更重要的是在應用血管活性和正性肌力藥物的基礎上，給予早期且長期的血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β-腎上腺素能受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等針對調節神經內分泌和對抗心室重構的藥物，預防或延緩心肌重構的發生，改善病人臨床預后[3]。但目前西醫治療方案仍未使病人的5年病死率得到顯著改觀。中醫學對CHF有著獨特的認識，認為本病病位雖在心，但與肝、脾、肺、腎等諸臟均有著密切的關系。心氣不足是CHF發病的關鍵病機，瘀血阻滯是CHF發展的必然過程，水飲為患是CHF發展的最終結果，氣血不足之虛與瘀血、水飲之實之間表現出錯綜復雜的因果轉化關系[4]。在治療方面，中醫注重標本兼治，既要關注病人氣血陰陽的變化，又要兼顧活血、化瘀、利水。本研究采用自擬參附養心湯治療老年CHF陽虛水泛型病人48例，觀察其對病人血管內皮功能及心功能的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年2月—2017年5月在黃河水利委員會黃河中心醫院中醫科確診的老年CHF病人96例，根據隨機數字表法分為觀察組(48例)和對照組(48例)。觀察組男29例，女19例；年齡60～85(69.8±3.1)歲；病程1～13(6.1±0.8)年；基礎疾病：冠心病33例，擴張型心肌病13例，風濕性心臟病2例。對照組男30例，女18例；年齡62～83(69.5±3.2)歲；病程1～12(6.3±0.9)年；基礎疾病：冠心病34例，擴張型心肌病11例，風濕性心臟病3例。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》對CHF的規定[5]，需同時滿足以下1～2個主要標準和2個次要標準。主要標準：夜間呼吸困難或陣發性端坐呼吸困難；循環時間超過25 s；X片檢查顯示心臟增大，并伴有不同程度的肺水腫和肺淤血；B超檢查顯示左室射血分數(LVEF)不足50%；肺部聞及啰音，第三心音奔馬律；肝頸返流征呈陽性；頸靜脈怒張。次要標準：夜間咳嗽；肝大；心率≥120次/min；勞力性呼吸困難；肺活量顯著降低；胸腔積液。

1.2.2 中醫診斷及辨證分型 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》對胸痹的規定，根據病人臨床表現辨證為陽虛水泛型[6]。主癥：胸悶，胸痛，心悸，喘促，氣短；次癥：畏寒，肢冷，下肢水腫，尿少；舌脈：舌質淡胖，舌苔白膩，脈沉細。

1.3 納入標準 符合上述西醫診斷標準及中醫證型標準；年齡60～85歲，紐約心臟病協會心功能分級(NYHA)為Ⅱ級和Ⅲ級，所有病人對本次臨床試驗均充分了解，并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準 患有心源性休克、室性心律失常、完全性房室傳導阻滯、梗阻性心肌病、感染性心內膜炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺氣腫等嚴重威脅病人生命安全的高危重癥；因重要臟器功能衰竭引起的CHF；過敏體質或對本次用藥過敏者；患有精神類疾病者；遵醫行為較差者或臨床資料不全而影響療效評估者。

1.5 治療方法 觀察組給予參附養心湯，組方：炙黃芪25 g，制附子、人參各20 g，麥冬、玉竹各15 g，丹參10 g，漢防己、葶藶子各9 g，炙甘草6 g。由黃河水利委員會黃河中心醫院中藥煎藥室代煎，每劑200 mL，每日1劑，早晚各1次分服。以4周為1個療程，共治療1個療程。

對照組予鹽酸貝那普利片(成都地奧制藥集團有限公司，國藥準字H20053390)，口服，每次10 mg，每日1次；呋塞米片(成都第一藥業有限公司生產，國藥準字H51022778)，口服，每次20 mg，每日1次；酒石酸美托洛爾片(上海信誼百路達藥業有限公司生產，國藥準字H31021417)，口服，每次25 mg，每日2次；纈沙坦膠囊(麗珠集團麗珠制藥廠生產，國藥準字H20000622)，口服，每次80 mg，每日1次；螺內酯片(張家口云峰藥業有限公司生產，國藥準字H13022194)，口服，每次20 mg，每日1次。連續治療4周。

1.6 觀察指標與方法

1.6.1 臨床癥狀積分 觀察病人治療前后臨床癥狀變化，對心悸、氣短、乏力、水腫等主要癥狀進行計分，按照癥狀嚴重程度，無計0 分，輕微計2 分，中等計4分，嚴重計6分。

1.6.2 心功能指標檢測 使用全數字心臟彩色多普勒超聲診斷儀測定治療前后左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)，計算LVEF。

1.6.3 血管內皮功能指標 于治療前后分別采集病人空腹外周靜脈血5 mL，經離心等處理后，采用免疫放射法檢測血清內皮素(ET)、降鈣素基因相關肽(CGRP)水平，采用硝酸還原酶法測定血清一氧化氮(NO) 水平。

1.7 療效判定標準[6]顯效：治療后，病人臨床癥狀、體征消失，心力衰竭得到控制，心功能分級提高2級以上，療效指數降低70%以上；有效：治療后，病人臨床癥狀、體征部分消失，心力衰竭得到明顯改善，心功能分級提高1級，療效指數降低30%～70%；無效：治療后，病人癥狀、體征未得到任何改善，心功能分級提高不足1級，或發生惡化，療效指數降低不足30%。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為91.7%，對照組為72.9%，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，1)P<0.05

2.2 兩組臨床癥狀積分比較 治療前，兩組心悸、氣短、乏力、水腫評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組心悸、氣短、乏力、水腫評分均降低(P<0.05)；觀察組治療后心悸、氣短、乏力、水腫評分均顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后臨床癥狀積分比較(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組血管內皮功能指標比較 治療前，兩組血清ET、NO、CGRP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組血清ET水平均降低(P<0.05)，NO、CGRP水平均升高(P<0.05)；觀察組治療后血清ET水平低于對照組(P<0.05)，NO、CGRP水平均高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血管內皮功能指標比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.4 兩組心功能指標比較 治療前，兩組LVEDd、LAESd、LVEF比較差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前相比，治療后兩組LVEDd、LVESd均降低(P<0.05)，LVEF均升高(P<0.05)；觀察組治療后LVEDd、LVESd均低于對照組(P<0.05)，LVEF高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后心功能指標比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

3 討 論

CHF是一種由多種原因引起的以心臟功能異常、神經內分泌激活以及運動耐力下降為主要特征的心臟原發性損害疾病，其5年病死率高達60%～80%，惡性程度堪比乳腺癌、腸癌等惡性腫瘤疾病，是導致心血管疾病病人死亡的重要病因[7]。據流行病學研究顯示，我國CHF發病率約為0.9%，其中60歲以上老年病人約占總發病人數的50%以上，且病人年齡越大，發病率越高，嚴重威脅老年人的生命健康安全，現已引起社會的廣泛關注[8-9]。現代醫學研究認為，心力衰竭并非一種獨立的疾病，而是各種心臟病發展到一定階段后所表現出的具有共同特征的疾病狀態，其發生基礎是心臟結構和心臟功能異常，而其病理生理機制則為血流動力學改變和神經內分泌系統異常激活。近年來，隨著臨床對CHF發病機制的不斷深入研究，CHF的治療觀念已發生了根本性的改變，從過去單一的“強心-利尿-擴血管”模式向“神經-內分泌綜合治療”模式轉變，雖能夠有效改善病人的臨床癥狀和體征，但仍無法阻止病情的持續發展，CHF高病死率和高致殘率仍居高不下[10]。與西醫治療比較，中醫治療具有整體調節、標本兼治、雙向良性調節等優勢，這也為CHF的防治提供了一種新思路。

CHF歸屬中醫學“胸痹”“怔忡”等范疇，陽虛水泛證是CHF的常見中醫證候之一。中醫研究認為，心氣虧虛、心陽不足是導致陽虛水泛型CHF發病的主要原因。病人心脈失養，心氣陽虛，血行無力，脈道失利，瘀血阻滯氣機，血水同源，血瘀閉阻經脈，引起水液代謝障礙，最終導致血瘀水停。此外，血、氣、水三者相互作用，因虛致實，因實更虛，虛實之間相互轉化，形成惡性循環，導致病情遷延難愈。總之，心氣虧虛、心陽不足是導致陽虛水泛型CHF發病的根本，血瘀、水飲是本病發病過程中的重要病理產物，治療應以溫陽益氣為主，兼顧活血、化瘀、利水。本研究中觀察組所用參附養心湯中炙黃芪升陽補氣、利尿消腫；人參安神生津、大補元氣；制附子補火助陽、回陽救逆，三藥合用，溫陽益氣、振奮心氣，共為君藥。麥冬清心除煩、生津養陰；玉竹滋陰、生津、養心，二藥合用滋陰補陽，共為臣藥，一則能陰中求陽，使陽得陰助而生化無窮，二則能有效制約制附子之燥熱，以防傷陰。丹參、川芎活血化瘀；漢防己利水消腫；葶藶子利尿強心，四藥合用共為佐藥，可有效緩解標實之證。炙甘草調和諸藥為使。全方相互配伍，陰陽并補，虛實共治，水血同調，共奏益氣溫陽、化瘀利水、活血通脈之功。現代藥理學研究表明，黃芪能夠顯著提高心肌收縮力，增強心肌細胞膜的穩定性，抑制心室重構，降低體內血液黏稠度[11]；附子能夠顯著增強心肌收縮力，促進房室傳導，降低心肌耗氧量，并具有較好的抗心律失常作用；人參對多種動物的心臟具有良性的雙向調節作用，并能有效保護心肌血管內皮功能；麥冬具有抑制心肌缺血、保護血管內皮功能、改善體內微循環以及對抗心律失常的作用；玉竹具有改善心肌舒張功能和收縮功能的作用；丹參能夠有效對抗心肌細胞凋亡，并具有保護血管內皮細胞和缺血心肌細胞的作用[12]；川芎能夠有效擴張冠狀動脈，提高冠狀動脈血流量，改善心肌血氧的供應情況；葶藶子能夠有效增強心肌收縮力，減緩心率，提高心臟輸出量；炙甘草能夠有效對抗由烏頭堿、毒毛花苷(哇巴因)等藥物誘導的心律失常[13]。

血管內皮是人體內最大的內分泌腺，具有維護血管穩定、預防血栓形成之功能。臨床研究表明，血管內皮功能失調多發生于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發病之前，是導致動脈粥樣硬化斑塊形成的主要始動因素之一[14]。NO是維持血管內皮功能平衡的關鍵物質，其能夠顯著提高組織型纖溶酶原激活劑的活性，并參與機體內眾多生理活動的調節過程。CGRP是目前臨床已知的最強擴血管物質，ET是一種來源于血管內皮細胞的血管收縮神經肽，二者共同維系血管的生理性舒縮狀態[15]。本研究中，觀察組治療后血清ET水平低于對照組(P<0.05)，NO、CGRP水平均高于對照組(P<0.05)，表明參附養心湯能夠有效減輕老年CHF病人的血管內皮損傷，有助于促進血管生理性舒縮狀態趨向正常。此外，觀察組治療后心功能指標(LVEDd、LVESd、LVEF)和主要臨床癥狀積分(心悸、氣短、乏力、水腫)改善狀況均顯著優于對照組，且觀察組臨床總有效率高于對照組，提示參附養心湯能夠有效改善老年CHF病人心功能，緩解臨床癥狀，提高臨床療效。

參附養心湯治療老年CHF陽虛水泛證，能夠改善病人血管內皮功能，提高心功能，緩解臨床癥狀。