振心方治療慢性心力衰竭的臨床觀察

慢性心力衰竭(chronic heart failure， CHF)是各種心臟疾病的終末階段。在美國，心力衰竭病人患病率為1.26%～6.70%[1]，我國目前心力衰竭病人約450余萬人[2]，伴隨著生活模式的改變以及老齡化進程的加快，CHF已成為當前醫學界的一個嚴峻挑戰。目前，CHF臨床治療策略包括血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、埋藏式自動心臟除顫儀(ICD)、心臟再同步治療(CRT)等[3-4]，但CHF仍是全球范圍內導致死亡的重要原因之一。而中醫中藥在治療CHF方面有一定優勢，本課題組運用振心方干預慢性心力衰竭取得了一定的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：參照中華醫學會2016年頒布的“中國心力衰竭的診斷和治療指南”標準，年齡40～85歲，紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅰ～Ⅳ級；中醫辨證為陽虛證病人。共入選2017年1月—2018年6月我院門診及住院的符合入選和排除標準，并確診為慢性心力衰竭的病人128例，隨機分為振心方治療組和對照組，兩組性別、年齡、體質指數、三酰甘油、膽固醇、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、肌酐等比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料情況比較

1.2 排除標準 嚴重的心臟瓣膜病，先天性心臟病，急性心肌梗死，肺源性心臟病，急性肺水腫，由于腎、肝等重要臟器功能衰竭導致心力衰竭者或嚴重肝、腎功能不全者，甲狀腺功能亢進所致心力衰竭，精神障礙者，患有其他嚴重疾病，不愿或不適合參與者。

1.3 治療方法 對照組給予糾正誘因，限鹽，運用抗心力衰竭藥物ACEI、ARB、β受體阻滯劑、利尿劑、洋地黃制劑等，對癥治療。治療組在對照組藥物治療的基礎上加用振心方，由山茱萸、白芍、制附子、鹿角霜、桂枝等組成，每日1劑。兩組均治療8周。

1.4 檢測指標

1.4.1 6 min步行試驗(six-minute walk test，6MWT) 鼓勵病人盡最大可能長距離的行走，以其6 min內完成的距離為試驗結果，若病人在試驗過程中出現心絞痛、頭暈、呼吸困難等癥狀時，減慢速度或者予以休息，必要時可停止試驗。

1.4.2 超聲檢測 于用藥前后運用彩色多普勒超聲心動圖儀檢測心功能，探頭頻率為4MHz(SYSTEM V及VIVID 7，美國GE公司)，分別計算病人心臟指數(CI)、心排血量(CO)、左室射血分數(LVEF)。

1.4.3 血漿腦鈉肽(BNP)測定 分別于用藥前、治療后空腹抽取病人外周靜脈血2 mL，加入EDTA抗凝試管中，離心分離血漿，并采用化學發光法測定血液BNP濃度值，BNP檢測試劑盒購于上海江萊生物科技有限公司，操作步驟按試劑盒說明書步驟進行。

1.4.4 炎癥因子檢測 分別于用藥前、治療后空腹抽取病人靜脈血5 mL，加入EDTA抗凝試管中，離心分離血漿，采用ELISA法檢測病人血C反應蛋白(CRP)、白介素-10(IL-10)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)濃度。具體操作按照ELISA試劑盒說明書進行。

2 結 果

2.1 兩組治療前后6 min步行距離比較 治療前兩組6 min步行距離比較差異無統計學意義(P>0.05)，8周后兩組6 min步行距離均增大(P<0.05)，且治療組改善程度均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組6 min步行距離比較(±s) m

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.2 兩組病人心功能變化情況 治療前兩組血漿BNP水平、CO、CI、LVEF比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療8周后，兩組血漿BNP水平較治療前均有所降低(P<0.05)，CO、LVEF、CI較治療前有所升高(P<0.05)，治療組治療后血漿BNP水平、CO、LVEF改善優于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血漿BNP、超聲心動圖比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.3 兩組血漿炎癥因子水平改變 治療前兩組血漿CRP、IL-6、TNF-α、IL-10比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療8周后，兩組血漿CRP、IL-6、TNF-α水平均較前下降，IL-10水平升高(P<0.05)，而治療組血漿IL-6、TNF-α水平較對照組下降更為明顯(P<0.05)，CRP、IL-10水平兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血漿炎癥因子改變比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

3 討 論

CHF病理機制十分復雜，其發病與交感神經系統興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活、心臟電重構、內分泌失調等因素密切相關[4]。炎癥因子及其受體在心肌重塑及心力衰竭進展中發揮著重要作用，全身和局部細胞因子釋放一方面可誘導細胞增殖，對已發生損傷或負荷的心臟是一種適應性的代償反應，另一方面引起心肌細胞死亡，加速病情惡化，在正常或無應激的情況下，心肌細胞不表達炎性細胞因子，心力衰竭時免疫系統過度激活，釋放過量的炎性細胞因子及相關蛋白，參與心力衰竭的發生發展[5-6]，而采用抗感染治療可明顯降低高危病人心力衰竭的發生率[7]。CRP是機體在炎性刺激或組織損傷等情況下產生的，是炎癥反應標志物之一。CHF時病人循環淤血，心排血量降低，組織器官發生缺血缺氧，反復刺激合成CRP[8-9]，引起心功能下降。TNF-α主要由單核-巨噬細胞產生，是一種由157個氨基酸組成的肽類，分子量為17 kD，交感-腎上腺系統、腎素-血管緊張素的激活可促進TNF-α的表達。TNF-α可直接損傷心肌纖維，抑制心肌收縮性，降低β腎上腺素能受體及Ca2+的敏感性，減低左心室短軸縮短率，減少左心室室壁厚度，降低射血分數，增加左心室舒張末期容量[10]；還可通過調節一氧化氮(NO)的代謝間接減弱心肌收縮力，促進心肌水腫；還可通過TNF-α受體途徑介導心肌細胞凋亡；通過激活基質金屬蛋白酶(MMPs)，抑制基質金屬蛋白酶抑制劑，促進內皮素分泌，導致心肌間質纖維化，導致心肌重構[11]。 TNF-α的增加與慢性心力衰竭的嚴重程度和死亡率有關[12]。 IL-6能廣泛作用于神經、內分泌和心血管等系統，是參與機體各種調節的重要細胞因子。IL-6可通過與其受體相結合，激活心肌細胞豐富的信號轉導受體復合物pg130發揮負性肌力作用和細胞毒作用，使心力衰竭加重。心力衰竭時，不僅血清IL-6水平增高，其活性也顯著增強，可使內質網功能減弱，刺激心肌細胞肥厚，誘導心肌細胞凋亡，促進交感神經的活動等[13-14]。IL-6是CHF病人預后的重要預測因子之一，CHF病人血漿中IL-6濃度與心功能分級呈正相關[15]。Stumpf等[16]運用IL-10對心肌梗死模型大鼠進行干預后發現，IL-10可以顯著改善心肌梗死后左室功能，這一作用與其顯著性降低促炎癥細胞因子和趨化因子TNF-α、IL-6等水平有關，因而IL-10被稱為炎癥細胞因子合成抑制因子[17]，其對改善心力衰竭的預后發揮著有益作用。

中醫學無“心力衰竭”之病名，根據CHF的臨床表現，屬于中醫學的“心悸”“怔忡”“喘證”“上氣”“胸痹”等范疇。振心方由山茱萸、白芍、制附子、鹿角霜、桂枝等藥物組成，山茱萸味酸，能收斂元氣，固澀滑脫，其斂正氣而不斂邪氣，“萸肉救脫之功，較參、術、芪更勝，蓋萸肉之性，不獨補肝也，凡人身陰陽氣血將散者皆能斂之”(《醫學衷中參西錄·醫方·治陰虛勞熱方》)。山茱萸可收斂元陽、挽五臟元氣之脫失，制附子培育元陽，引火歸元，山茱萸合附子，可助附子固守已復之陽，白芍能協助山茱萸起到收斂之功。鹿角霜溫補腎陽，非溫不足以振衰憊，非溫不足以彰氣化。且方中附子、鹿角霜、桂枝溫補陽氣，白芍與之相合，起到“善補陽者，必陰中求陽”之功，亦制約諸藥燥烈之性。

本研究表明，經治療后，兩組病人CO、CI、LVEF及血漿BNP、CRP、IL-6、TNF-α、IL-10、6 min步行距離均有所改善，但治療組病人LVEF、CO及血漿BNP、IL-6、TNF-α、6 min步行距離改善優于對照組，振心方能有效改善心臟功能，其機制可能與下調炎癥因子CRP、IL-6、TNF-α相關，這也為臨床運用振心方治療CHF提供了臨床依據，但其具體機制尚需進一步研究。