從“痰濁”論治冠心病
——基于數據挖掘的冼紹祥教授治療冠心病用藥規律探究

趙麗嫻湯慧敏陳漢裕吳 輝23李小兵23冼紹祥23王陵軍23

冼紹祥教授系廣東省名中醫，從事醫、教、研工作30余年，擅長運用中西醫結合的方法治療心血管疾病，在心血管疾病如冠心病、慢性心力衰竭等領域積累了豐富的臨床經驗，具有深厚的學術造詣。本研究通過數據挖掘技術對門診資料進行統計分析，客觀總結了冼紹祥教授臨床上治療冠心病用藥規律及診治規律，為傳承冼紹祥教授學術思想和臨床經驗提供理論依據，為臨床上治療冠心病提供了新的思路及方法。

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化所致的管腔狹窄，冠狀動脈供血不足，引起心肌缺血、缺氧的心臟疾病。隨著現代人們的生活方式改變，飲食結構的不均衡，喜食肥甘厚膩，生活作息不規律，同時生活節奏快，精神壓力較大，導致冠心病的發病率逐年上升。近年來冠心病死亡率逐年上升，是我國人群主要的死亡原因之一。根據冠心病的臨床表現，歸屬于中醫學“胸痹”“胸痹心痛”“真心痛”等范疇。張仲景在 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中論述“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也；今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”提出了“陽微陰弦”這一病機，指出胸痹乃 “本虛標實”之證。冼紹祥教授根據冠心病病因病機，結合當地人群癥候特點，主以化痰瀉濁為法，兼以益氣溫陽，標本同治，有著獨具特色的治則治法。

1 資料與方法

1.1 資料來源 對2017年4月—2017年8月冼紹祥

基金項目國家自然科學基金(No.81473621，81673796，81673920)；廣東省自然科學基金重點項目(No.2016A030311030)；廣州市慢性心力衰竭中醫藥防治重點實驗室(No.201705030006)；廣東省中醫藥建設專項資金名中醫傳承工作室建設項目[No .粵中醫辦函(2017)17號]教授在廣州中醫藥大學第一附屬醫院門診診治的冠心病病人進行篩選，記錄醫案，以《中醫內科學》[1]中冠心病的主癥為判斷標準，共納入處方321首。

1.2 納入標準 診斷標準參照世界衛生組織和國際心臟病學會聯合會“缺血性心臟病命名及診斷標準”[2]，并參照中華醫學會心血管病學分會制定的冠心病相關診斷標準及分型[3]。中醫診斷符合《中醫內科學》[1]“胸痹心痛”診斷標準，門診診斷為冠心病，辨證、選方、用藥記錄完整的病人納入本研究。

1.3 數據處理 應用 Excel軟件錄入并整理病人數據，參照國家標準，如國家中醫藥管理局頒布的“中醫臨床診療術語”建立中醫藥主題表，將病名、證候、癥狀、用方、用藥進行規范化，利于后期數據統計標準的統一性。

1.4 統計學處理 利用SPSS 20.0、Clementine12.0等工具，運用頻次分析、聚類分析及關聯規則等數據挖掘方法，對病人一般資料、證候、治則、用方、用藥等進行統計分析。

2 結 果

2.1 證候頻次 門診321例病歷處方中，共出現41種證候類型，同一證候類型存在不同的表述，如將“痰瘀互結”“血瘀痰滯”“痰瘀互阻”統一命名為“痰瘀互阻”。經統一證型標準，規范證型種類后，統計整理出現頻率≥10%的證候類型。詳見表1。 此外還有氣滯血瘀證(21次)、風痰阻絡證(16次)、脾虛痰濕證(14次)、氣陰兩虛證(14次)、水瘀互結證(9次)、氣血虧虛證(7次)、陰虛風動證(6次)。由此可見，痰瘀互阻證及痰濁閉阻證為冠心病主要證候類型，化痰祛濁、活血通絡成為冼紹祥教授治療冠心病的主要方法。高頻使用的藥物如茯苓、法半夏、陳皮、熟黨參、瓜蔞皮、毛冬青、丹參、薤白等藥物，體現了化痰通絡為冼紹祥教授治療冠心病的重要法則。

表1 處方中的證候類型(頻次≥10%)

2.2 常用藥物使用情況 運用SPSS 20.0統計軟件對冼紹祥教授門診治療冠心病共321首處方，193味藥物進行統計，其中使用頻率≥9.0%的藥物共32味。詳見表2。

2.3 常用藥物的聚類分析 運用SPSS 20.0統計軟件，對常用的藥物(使用頻率≥10%)共28味進行分類，采用SPSS R型聚類(變量聚類)，得出的結果見圖1。將樹狀圖中的藥物分為6類：①竹茹、枳實、甘草、黑棗；②天麻、炒僵蠶、茯苓、白術；③三七、桔梗、柴胡、鹽牛膝；④郁金、化橘紅、枳殼；⑤桂枝、黃芪、毛冬青、益母草、鹽杜仲；⑥瓜蔞皮、薤白、丹參、降香、法半夏、陳皮、熟黨參、五指毛桃。

表2 處方中常用藥物使用情況(頻率≥9%)

圖1 常用藥物的聚類分析

2.4 常用藥物的關聯規則分析 使用Clementine 12.0數據分析軟件，采用Apriori關聯規則算法進行多維關聯規則分析，對常用的藥物(使用頻率≥10%)進行關聯規則分析，設置最小支持度為10%，最小置信度為80%。詳見表3、圖2。

表3 常用藥物組合關聯規則

圖2 常用藥物的網絡關聯圖

3 討 論

根據表1中對門診處方證候類型的高頻統計，得出冠心病門診321例就診病人中，痰瘀互阻證占29.0%，痰濁閉阻證占14.6%，說明冠心病發病與“痰”密切相關，與痰有關的證型共占了43.6%，化痰降濁、活血通絡成為冼紹祥教授治療冠心病的主要方法。因冠心病病機總屬“本虛標實，虛實夾雜”，本虛以心氣虧虛為本。心氣不足，血脈運行失常，可導致臟腑經脈失養，津液輸布失常易凝聚成痰濁，痹阻心脈而成胸痹[4]。標實以痰濁血瘀為主，兼有氣滯、水飲、瘀毒等。《癥因脈治》云：“胸痹之因，飲食不節，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則悶食悶痛之癥作矣。”說明痰濁血瘀為冠心病重要的致病因素[5]。《素問·痹論》有 “脈者，血之府也，澀則心痛”的論述，指出脈管中血液瘀滯不通是導致胸痹心痛的重要機制[4]。瘀阻脈絡是冠心病發病的關鍵環節，而痰濁凝滯是冠心病反復發作的重要因素。《景岳全書·痰瘀》曰：“痰即人之津液，無非水谷之所化，……若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血氣即成痰涎。”由此可見，水谷精微失于正常的運化，蓄積于體內，則凝結成痰。鄧老認為，痰是瘀的初期階段，瘀系痰濁的進一步發展，提出了“痰瘀相關”理論[6]。現代醫學研究亦表明，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病與脂質代謝紊亂關系密切，高脂血癥已成為冠心病發病的重要危險因素，高脂血癥即中醫學所指的“脂濁”“膏脂”，外因嗜食肥甘，痰濕礙脾，內在臟腑失調，氣機不暢，痰濁阻滯。反映出“痰濁”是冠心病發生發展的重要因素。

冼紹祥教授認為“百病多由痰作祟”，痰濁、血瘀為冠心病的主要致病因素，而臨床上則更注重“痰濁”的治療，以化痰降濁為法，常用瓜蔞薤白半夏湯、溫膽湯、心痛方等治療冠心病，同時兼顧瘀、毒，常加用紅絲線、毛冬青等清熱活血、祛瘀通絡的藥物。《金匱要略》云：“病痰飲者，當以溫藥和之”，此乃治療痰飲病之大法。對于痰濁證冠心病的治法，冼紹祥教授亦常用溫陽通絡的方法，予苓桂術甘湯以溫陽蠲飲，健脾利水。冼紹祥教授臨證善從“痰”入手，并根據標本虛實各有側重，辨證論治臨證加減，配合活血化瘀、健脾益氣、益氣養陰、溫補陽氣、利水逐瘀、清熱涼血等不同方法，常收佳效。

表2中統計了治療冠心病處方中常用中藥的使用情況，在冼紹祥教授門診治療冠心病運用的193味中藥中，使用頻次前10名的藥物有茯苓、法半夏、陳皮、熟黨參、瓜蔞皮、毛冬青、丹參、薤白、桂枝、白術，反映了健脾化痰祛濁，溫陽活血通絡為冠心病主要治則治法。圖1所示的治療冠心病常用藥物分類中，將樹狀圖分為6類，根據藥物分類得出冼紹祥教授對冠心病的治療多以理氣祛痰、祛風化痰、活血行氣、溫陽通絡、化痰降濁、健脾益氣為法，常用的方劑為溫膽湯、半夏白術天麻湯、瓜蔞薤白半夏湯等。表3及圖2提示了冼紹祥教授在冠心病治療中常用藥物組合及藥物之間關聯強度，其中陳皮、法半夏，瓜蔞皮、薤白、半夏；降香、法半夏、薤白；降香、丹參、法半夏、薤白等藥物配伍使用率最高。如法半夏與陳皮相配伍，可起到理氣健脾、燥濕化痰之功。余藥物配伍多以化痰降濁、活血化瘀為法，在此不予詳述，但總歸離不開“痰濁”二字。

嶺南地區地處五嶺之南，長年受東南或偏南之暖濕氣流影響，空氣濕度偏高。中醫學整體觀認為，構成人體的各個臟腑形體官竅，在結構上不可分割，功能上相互協調，相互為用，病理上相互影響。三因致病學說亦認為，人生活在自然界和社會環境中，人體的生理環境和病理變化必然受到自然環境及社會條件的影響[7]。因嶺南地區人群處于濕熱氣候之中，機體長期受濕熱之邪侵襲。濕熱之氣交蒸于脾胃，濕邪最易傷脾，久之脾胃受損，脾虛健運失調，難以運化水濕，水津不布，聚濕生痰[8]，痰濁阻于血脈，每致血瘀、痰瘀互結；痰濁、瘀血沉積于血脈，阻滯血運。或脾氣虧虛，津液輸布乏力，加之血動無力，血滯成痰。鄧老認為，冠心病為本虛標實之證，病位在心，但與脾關系密切。因“脾為后天之本，氣血生化之源”，且“脾為生痰之源”，脾氣健運，氣血生化有源，則心體得養，胸陽復振；津液運化復職，則濕無所聚，痰無由生。強調冠心病“健脾”，而不直接“治心”[9]。結合嶺南地區人群脾氣虛弱、痰濕困阻中焦的體質特點，在痰瘀互阻的冠心病證型中，冼紹祥教授往往喜用健脾益氣、運化痰濕的方法，常用熟黨參、五指毛桃、法半夏、茯苓、白術等藥物，調節脾胃中樞以運化痰濕，通利血脈。通過健運脾胃，補氣升陽以達到化痰活血通絡的目的。健脾益氣，化痰降濁亦成為治療冠心病的重要法則。

在當今生物-心理-社會醫學模式的影響下，人們更注重精神心理因素對疾病的影響。雙心醫學稱為心理心臟病學或精神心臟病學，主要是研究人的精神與心血管系統疾病之間的關系，通過控制精神心理疾患進而干預心血管疾病的轉歸[10]。中醫歷來重視精神心理因素對疾病的影響，心主血脈，又主神明，分則為二，合則為一，互根互用。“血脈之心”是“神明之心”的物質基礎，“神明之心”是“血脈之心”的精神保障[11]。冼紹祥教授在臨床中非常重視心身同調，認為心主神明，胸痹心痛的發生與精神因素密切相關，情志不暢而致氣機郁結，氣機失于疏泄，容易導致胸痹心痛的發生，加重疾病的進程。冼紹祥教授主張雙心同治，注重調理氣機，在用藥中常加入降香、郁金、木香、佛手等調暢氣機，理氣和中的藥物，形成了獨特的中醫心身疾病治療療法。

冼紹祥教授崇尚從“痰濁”論治冠心病的學術思想，重視嶺南地區氣候特點及嶺南地區人群體質特點，突出了“痰”在疾病中的作用，臨床上多以化痰通絡法治療冠心病。此外，還重視對疾病的瘥后調護，認為胸痹心痛多因寒冷刺激、情緒激動、飲食過飽、勞累過度等誘發加重，故預防胸痹心痛的發生應注意防寒保暖、調攝精神、調節飲食、勞逸結合，體現了冼紹祥教授嚴謹的醫學態度及對病人的人文關懷。