替格瑞洛和氯吡格雷聯合急診PCI治療STEMI病人臨床效果的對比觀察

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是指具有典型胸痛特征(缺血性)，癥狀往往持續超過25 min的一類急性心肌梗死[1]，且病人血清心肌壞死標記物往往存在明顯升高，并隨著病情發展而處于動態演變過程中。同時，病人進行心電圖檢查時，ST段抬高的特征尤為明顯，這主要和疾病病理機制相關，因為STEMI病人冠狀動脈斑塊損傷較為嚴重，以此為病理基礎的病人若在圍術期不能進行很好的干預治療，其預后效果往往不佳[2]。當前臨床上為盡快維持、恢復STEMI病人心肌的血液灌注量，以防止梗死擴大，治療方法以冠狀動脈介入治療(PCI)為優選[3-4]。而為了進一步提高手術安全性，降低風險，最有效措施是對無禁忌證的STEMI病人在PCI術前均積極進行阿司匹林、P2Y12受體抑制劑的標準化、程序性治療[5]，為探究兩種藥物的臨床療效情況，現特進行此項臨床對照試驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 抽取門診中符合研究要求的病人190例，隨機分為兩組，替格瑞洛組和氯吡格雷組，每組95例。

1.1.1 納入標準 年齡18～60歲；符合STEMI診斷標準(WHO標準)：胸痛持續30 min以上，心電圖檢查超過兩個前壁ST段抬高超過了0.2 mV，心肌酶學相關指標改變，冠狀動脈造影確診[6]；發病到PCI手術時間不超過10 h。

1.1.2 排除標準 凝血功能障礙嚴重的病人；上消化道存在原發疾病，有出血風險疾病的病人；合并其他臟器嚴重功能障礙的病人；腫瘤病人；有相關藥物過敏的病人；既往有心肌梗死病史和進行冠狀動脈旁路移植者。

1.2 分組及治療方法 替格瑞洛組：嚼服300 mg阿司匹林和180 mg替格瑞洛，急診冠狀動脈造影確定病變位置情況，根據檢查結果進行PCI 手術，并且在梗死的部位植入支架。術后繼續抗血小板治療，口服阿司匹林腸溶片100 mg，每天1次以及替格瑞洛90 mg，每天2次[7-8]。

氯吡格雷組：嚼服300 mg阿司匹林和600 mg氯吡格雷，急診冠狀動脈造影確定病變位置、情況，根據檢查結果進行PCI 手術，并且在梗死的部位植入支架。術后繼續抗血小板治療，口服阿司匹林腸溶片每次95.5 mg，每天1次以及氯吡格雷每次75 mg，每天2次[7-8]。

1.3 觀察指標 病人治療前后(術前、術后1 h、術后6 h、術后24 h)分別進行4次相關指標的監測。

1.3.1 心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級 采用TIMI血流分級標準進行評價。0級：血管完全閉塞，遠端血管無血液往前充盈；1級：遠端血管存在少量顯影，血管無完全充盈；2級：顯影劑大部分充盈血管的遠端，但充盈速度、排空速度均明顯慢于正常狀況；3級：冠狀動脈完全發生再灌注，并能在大概3個心動周期內實現完全充盈或完全排空[9-10]。

1.3.2 心電圖指標 采用GEMAC1200同步導聯心電機(12導，美國)進行檢查，走紙速度設置為25 mm/s，記錄T波峰末期間(Tp-e)、校正QT間期(QTc)兩項參數[11]。

1.3.3 心室重構指標 采用ZXG-G型心血管檢測儀(嘉柏蘭，中國)測定左心室舒張末期內徑(LVEDd)、左心室收縮末期內徑(LVESd)、左室射血分數(LVEF)、左心室重量指數(LVMI)[12]。

1.3.4 不良心血管事件發生情況 包括再發心絞痛、心律失常、靶血管再次重建等。

2 結 果

2.1 兩組病人基本情況 兩組基本情況構成比較差異無統計學意義(P>0.05)，均衡性好。詳見表1。

表1 兩組病人基本情況

2.2 兩組治療前后TIMI分級比較 兩組術后兩個監測時點6 h、24 h TIMI分級差異有統計學意義(P<0.05)，氯吡格雷組TIMI分級顯著優于替格瑞洛組。不同時點比較，兩組均隨著時間遷移，TIMI分級逐漸轉好。詳見表2。

表2 兩組治療前后三尖瓣返流程度TIMI分級比較 例

2.3 兩組治療前后心電圖指標比較 兩組術后6 h、術后24 h Tp-e、Tp-e/QTe指標比較差異有統計學意義(P<0.05)，氯吡格雷組心電圖指標下降幅度低于替格瑞洛組。不同時點比較，兩組隨著時間遷移，心電圖指標呈現明顯下降趨勢。詳見表3。

表3 兩組治療前后心電圖指標比較(±s)

2.4 兩組治療前后心室重構指標比較 兩組術后6 h、24 h比較，心室重構指標LVEDd、LVEF、LVMI均差異有統計學意義(P<0.05)，氯吡格雷組LVEDd、LVMI顯著高于替格瑞洛組，而LVEF低于替格瑞洛組。所有病人隨著時間遷移，LVEDd和LVMI上升，LVEF下降。詳見表4。

表4 兩組治療前后心室重構指標比較(±s)

2.5 兩組術后不良心血管事件發生情況 兩組術后不良心血管事件再發心絞痛、心律失常發生情況比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組術后不良心血管事件發生情況比較 例(%)

3 討 論

目前急診PCI 是臨床上梗死心肌再灌注、減少心肌梗死范圍的最有效方法，但有研究表明進行急診PCI術前如未用抗血小板的標準治療會出現慢血流、無復流、心肌無法再灌注的情況，導致預后療效偏差、長期隨訪預后效果不佳[12]。而P2Y12受體抑制劑在一同使用阿司匹林的背景下均能進行抗血小板治療[13]，但是兩種藥物(替格瑞洛和氯吡格雷)的效果總體相當，但是不同環境下具體效果存在差異。

本研究發現，兩組病人術后6 h和術后24 h時，其TIMI分級情況差異有統計學意義，氯吡格雷組心功能總體狀況明顯優于替格瑞洛組，氯吡格雷組向TIMI2級和TIMI3級轉變的數量明顯多于替格瑞洛組。同時，替格瑞洛組的再發心絞痛和心律失常的發生高于氯吡格雷組，其差異亦有統計學意義。具體分析原因，替格瑞洛是一種選擇性ADP受體拮抗劑，作用主要部位是P2Y12受體，對于抑制ADP介導的血小板活化和聚集過程效果非常明顯[14]，而氯吡格雷藥理作用總體相當，但是存在一定差異，氯吡格雷也是能夠選擇性抑制ADP與血小板受體功能(結合及抑制糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物活化)的常用藥物，但是血小板具體功能受ADP介導的效果較大，其藥效過強將會抑制非ADP引起的血小板聚集[15-16]。兩者不同的是替格瑞洛對于P2Y12受體的結合是可逆的，但無須肝臟代謝來激活藥物療效，而氯吡格雷對血小板ADP受體的作用則是不可逆的，藥效與藥物劑量存在一定的線性關聯[17-20]。所以隨著術后時間推移，替格瑞洛組部分被抑制的受體重新起作用，減弱了抗血小板治療的效果，導致TIMI的評級結果對比氯吡格雷組產生了差異。

本研究還顯示，兩組病人術后6 h和術后24 h后Tp-e、Tp-e/QTe指標差異有統計學意義，氯吡格雷組心電圖指標下降幅度顯著低于替格瑞洛組。說明替格瑞洛相比較氯吡格雷而言改善心電圖的指標更好。有研究表明，替格瑞洛在改善心功能方面強于氯吡格雷[21-22]，本研究中病人術后6 h和術后24 h氯吡格雷組病人LVEDd、LVMI顯著高于替格瑞洛組，對于左室重構起了減輕作用，使心功能改善。可能是因為替格瑞洛進入體內后不需要肝臟代謝激活，起效比氯吡格雷快，快速的發揮藥效，能使心肌梗死范圍更小[23-24]，因此，綜合各項指標，替格瑞洛組術后心臟指標優于氯吡格雷組。

氯吡格雷能顯著提高病人TIMI血流分級，藥效作用強于替格瑞洛，且發生血管不良事件的概率更小，但是改善心臟指標上來說替格瑞洛更優，這是兩種藥物作用于機體的特點不同所致，但結合來看，使用氯吡格雷對于整體的臨床療效更好。