缺血性心肌病和非缺血性心肌病病人遠(yuǎn)期心源性死亡事件的臨床分析

缺血性心肌病是指病人因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化多支病變或心肌梗死后造成的彌漫性心臟擴(kuò)大和心力衰竭，其有別于其他原因不明的擴(kuò)張型心肌病，是一種特殊類(lèi)型的心肌病。據(jù)報(bào)道，中國(guó)每年有350 萬(wàn)人死于心血管突發(fā)事件，其中因缺血性心肌病導(dǎo)致的死亡率超過(guò)30%。所以對(duì)于缺血性心肌病病人早期診斷和早期干預(yù)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月—2018年1月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的266例心肌病病人。依據(jù)基本病因的不同將病人分為缺血性心肌病組和非缺血性心肌病組。缺血性心肌病入選標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影或雙源CT檢查提示多支血管?chē)?yán)重病變或既往有冠心病相關(guān)病史；病人出現(xiàn)心功能不全的相關(guān)癥狀，同時(shí)二維超聲心動(dòng)圖等相關(guān)輔助檢查提示病人心臟擴(kuò)大，心功能下降。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他可能導(dǎo)致病人心臟擴(kuò)大、心功能不全的疾病。其余病人歸入非缺血性心肌病組。最終缺血性心肌病組共納入99例病人，非缺血性心肌病組共納入167例病人。分別收集每位病人住院期間的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、既往病史、吸煙及飲酒史、紐約心功能分級(jí)(NYHA)、心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、二維超聲心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)數(shù)據(jù)和藥物使用情況等。通過(guò)比較相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，分析研究人群缺血性心肌病組和非缺血性心肌病組間遠(yuǎn)期心源性死亡的差異。

1.2 隨訪(fǎng) 本項(xiàng)研究的終點(diǎn)事件定義為心源性死亡，包括心源性心力衰竭死亡或猝死。所有納入研究的病人每半年電話(huà)隨訪(fǎng)1次，了解病人的存活狀況及終點(diǎn)事件發(fā)生的情況。所有病人平均隨訪(fǎng)時(shí)間為(868.0±178.2)d。至觀(guān)察截止點(diǎn)時(shí)兩組病人中共有37例達(dá)到終點(diǎn)事件，其中缺血性心肌病組19例，非缺血性心肌病組18例。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人臨床資料比較

(續(xù)表)

項(xiàng)目缺血性心肌病組(n=99)非缺血性心肌病組(n=167)P實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo) 肌酐(μmol/L)1.03±0.361.08±0.630.465 尿素氮(mmol/L)14.38±72.197.69±3.700.232 腎小球?yàn)V過(guò)率[mL/(min·1.732)]83.77±26.4391.72±33.340.044 鈉離子(mmol/L)140.20±3.36140.00±4.780.693 血紅蛋白(g/L)129.70±17.18138.30±19.750.000 氨基末端B型利鈉肽前體(pg/mL)5 881.00±4 607.004 884.00±4 515.000.894應(yīng)用藥物[例(%)] 利尿劑66(66.7)139(83.2)0.002 螺內(nèi)酯65(65.7)144(86.2)0.000 β受體阻滯劑78(78.8)160(95.8)0.000 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑74(74.7)149(89.2)0.003 地高辛6(6.1)38(22.8)0.000 阿司匹林76(76.8)52(31.1)0.000 氯吡格雷47(47.5)8(4.8)0.000 硝酸酯類(lèi)56(56.6)25(15.0)0.000 鈣離子拮抗劑11(11.1)13(7.8)0.382 胺碘酮8(8.1)11(6.6)0.632

2.2 兩組病人遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)的生存分析 缺血性心肌病組和非缺血性心肌病組在遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)過(guò)程中出現(xiàn)心源性死亡事件兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但缺血性心肌病組發(fā)生心臟突發(fā)性事件的風(fēng)險(xiǎn)要略高于非缺血性心肌病組病人。詳見(jiàn)圖1。

圖1 兩組病人Kaplan-Meier生存分析

2.3 不同亞組間病人遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)的生存分析 根據(jù)基線(xiàn)特征篩選可能影響兩組遠(yuǎn)期生存的相關(guān)因素進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析。

2.3.1 不同左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)亞組遠(yuǎn)期隨防的生存分析 將所有人群分為L(zhǎng)VEF<35%組、35%≤LVEF<40%組和LVEF≥40%組，分別比較不同分組中缺血性心肌病和非缺血性心肌病病人的遠(yuǎn)期生存預(yù)后。在35%≤LVEF<40%組中，缺血性心肌病病人遠(yuǎn)期發(fā)生心源性死亡事件風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于非缺血性心肌病病人，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)。詳見(jiàn)圖2。

圖2 不同LVEF亞組病人遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)的生存分析

2.3.2 依據(jù)NYHA進(jìn)行分組 將所有病人分為NYHA Ⅰ級(jí)、NYHA Ⅱ級(jí)、NYHA Ⅲ級(jí)及NYHA Ⅳ級(jí)組，分別比較不同亞組中病人的遠(yuǎn)期生存預(yù)后，在NYHA Ⅲ級(jí)組中，缺血性心肌病病人遠(yuǎn)期發(fā)生心源性死亡事件風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于非缺血性心肌病病人，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)。詳見(jiàn)圖3。

圖3 NYHAⅢ級(jí)組病人遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)的生存分析

2.3.3 依據(jù)不同的氨基末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)水平進(jìn)行分組 NT-proBNP水平和心力衰竭病人遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)[1]，將所有人群分為NT-proBNP<1 000 ng/L組和NT-proBNP≥1 000 ng/L組，比較亞組間的遠(yuǎn)期生存預(yù)后，在NT-proBNP<1 000 ng/L組中，缺血性心肌病病人遠(yuǎn)期發(fā)生心源性死亡事件風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于非缺血性心肌病病人，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)。詳見(jiàn)圖4。在中等程度的心力衰竭病人中，缺血性心肌病病人發(fā)生心源性死亡事件的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于其他病因的心力衰竭病人[2]，對(duì)于缺血性心肌病病人的早期干預(yù)尤為重要[3]。詳見(jiàn)圖4。

圖4 不同NT-proBNP水平分層亞組病人遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)的生存分析

3討 論

目前，缺血性心肌病的發(fā)病率和死亡率正逐年升高。如果病人發(fā)現(xiàn)及時(shí)，及早干預(yù)，可以很大程度改善病人的遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率[2-3]。本研究通過(guò)對(duì)不同病因的心力衰竭人群隨訪(fǎng)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，在中等程度心功能不全的病人中，缺血性心肌病病人遠(yuǎn)期發(fā)生心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于非缺血性心肌病病人，建議這類(lèi)病人要及早進(jìn)行嚴(yán)格的藥物治療等干預(yù)措施以預(yù)防遠(yuǎn)期心源性事件的發(fā)生[4]。目前已有大量相關(guān)研究報(bào)道，缺血性心肌病病人心臟可能具有較為嚴(yán)重的瘢痕負(fù)荷，這與血管堵塞的程度及范圍相關(guān)，而心臟疤痕負(fù)荷的范圍及嚴(yán)重程度與缺血性心肌病病人遠(yuǎn)期發(fā)生惡性心律失常事件密切相關(guān)[5-6]，而缺血性心肌病病人發(fā)生惡性心律失常事件又是該類(lèi)病人心源性死亡的主要原因。因此，臨床指南推薦對(duì)于LVEF低于35%的缺血性心肌病病人植入ICD以預(yù)防遠(yuǎn)期心源性事件的發(fā)生，改善病人的遠(yuǎn)期預(yù)后[6]。正如本研究相關(guān)分析證明，對(duì)于LVEF 35%～40%的缺血性心肌病病人，遠(yuǎn)期發(fā)生心源性死亡事件的風(fēng)險(xiǎn)較非缺血性心肌病病人明顯增加，而對(duì)于這部分特殊類(lèi)型的缺血性心肌病病人進(jìn)行提前干預(yù)治療，如強(qiáng)化藥物治療、植入ICD等以預(yù)防遠(yuǎn)期突發(fā)事件是否會(huì)獲益有待進(jìn)一步的研究。