心電圖Ⅲ導聯QRS波群對冠心病診斷的臨床意義

牛 濤1，靳春榮，侯清瀕1，賈永平，李思進

病理性Q波用于診斷心肌梗死已有數十年之久，1971年Horan認為其診斷心肌梗死敏感度為61%，特異度為80%。研究表明下壁導聯異常Q波對急性心肌梗死血管病變程度有一定的診斷價值[1]。目前Ⅲ導聯Q波及q波對診斷冠心病的臨床意義的相關研究較少見。本研究旨在研究Ⅲ導聯Q/q波對冠心病的診斷價值，從而指導臨床的診治工作。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月—2018年6月在山西醫科大學第一醫院心內科首次住院擬診的冠心病病人為研究對象，共471例。其中男305例，女166例；年齡34～87(59.59±10.21)歲；體質指數(BMI)為(25.07±3.37)kg/m2；吸煙史196例，飲酒史74例，心血管疾病家族史132例，合并糖尿病103例，高血壓病293例。

入選標準：心電圖Ⅲ導聯出現Q/q波者，病理性Q波定義為：以R波為主的導聯上的Q波，波幅≥1/4R ；時限≥0.03 s；Ⅲ導聯時間可達0.04 s[2]，否則定義為q波；Ⅲ導聯無Q/q波者；年齡18～90歲；行冠狀動脈造影者。

排除標準：起搏心律；藥物、外傷、呼吸等外界因素間接或直接導致心電圖出現Q/q波者；除Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯外其他導聯異常者；束支阻滯者；資料不完整者。

1.2 分組 根據Ⅲ導聯Q/q波的形態(即QRS波群時間、電壓)進行分組。無Q/q波組162例，男91例，女71例；年齡35～82(59.17±10.32)歲。q波組140例，男94例，女46例；年齡34～83(58.49±9.86)歲。Q波組169例，男120例，女49例；年齡36～87(60.91±10.31)歲。

根據Q/q波出現導聯數分組。Ⅲ導聯組189例，男115例，女74例，年齡34～85(59.81±10.01)歲。Ⅲ+aVF導聯組50例，男37例，女13例，年齡40～79(59.36±8.76)歲。Ⅲ+aVF+Ⅱ導聯組70例，男62例，女8例，年齡36～82(60.16±11.56)歲。

1.3 資料采集 ①臨床資料：性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、既往史(糖尿病、高血壓病、高脂血癥等)及家族史；②理化檢查：血細胞分析、肝功能、腎功能、血糖、血脂；③影像學資料：心電圖、心臟彩超、靜息心肌灌注顯像、冠狀動脈CT血管造影(CTA)、冠狀動脈造影。心電圖資料：①Ⅲ導聯QRS波群形態、時間、電壓；②Q/q波的時間、電壓；③是否合并Ⅱ導聯、aVF導聯改變。

2 結 果

2.1 研究對象診斷情況 471例研究對象中，276例(58.6%)診斷為冠心病，195例(41.4%)未診斷為冠心病。

冠心病276例中，不穩定型心絞痛171例(62%)；急性非ST段抬高型心肌梗死86例(31.2%)；急性ST段抬高型心肌梗死4例(1.4%)；微血管病變15例(5.4%)。

未診斷為冠心病的195例中，高血壓病65例(33.3%)；冠狀動脈硬化癥43例(22.1%)；健康者33例(16.9%)；心血管神經癥29例(14.9%)；心肌橋17例(8.7%)；擴張型心肌病4例(2.1%)，肥厚型心肌病2例(1.0%)；重癥心肌炎1例(0.5%)；肺栓塞1例(0.5%)。

2.2 下壁導聯QRS波群形態診斷冠心病效力分析比較 Ⅲ導聯Q波診斷冠心病準確率高，q波排除冠心病準確率高。詳見表1。對于診斷冠心病，Ⅲ導聯出現Q波靈敏度最高，特異度最低；Ⅱ+Ⅲ+aVF導聯價值最大。詳見表2。

表1 Ⅲ導聯QRS波群形態診斷效力分析比較 %(例/例)

表2 下壁導聯Q波診斷效力分析比較 %(例/例)

2.3 Ⅲ導聯Q/q波者冠心病發病危險因素相關性分析 Ⅲ導聯Q/q波者冠心病危險因素相關性依次為：年齡、性別、總膽固醇、血糖。詳見表3。

表3 Ⅲ導聯Q/q波者冠心病發病危險因素相關性分析

3 討 論

心血管疾病是威脅人類健康的最主要疾病，其中冠心病及其并發癥占首要地位[3-5]。冠心病診斷手段較多，但心電圖是冠心病病人必不可少的檢查手段，且其經濟、方便。

心電圖病理性Q波常用于診斷冠心病，但病理性Q波并非冠心病特征性表現，也可出現在其他疾病中。深呼吸可導致下壁導聯出現Q波，但對于深吸氣時，下壁導聯持續存在病理性Q波的心血管高危人群應結合相關影像學檢查，避免無癥狀心肌梗死的發生[6]。潘懿坤等[7]研究下壁導聯異常Q波診斷陳舊性心肌梗死的意義時發現，異常 Q 波可出現在心內疾病(心肌病28.04%，肺源性心臟病14.63%，左心室肥厚9.75%，B型預激6.09%，左束支阻滯6.09%，肺栓塞4.87%，心肌炎3.65%，二尖瓣狹窄2.43%，左前分支阻滯2.43%)、心外疾病(急性腦血管病8.53%，自發性氣胸2.43%)，這與本研究相符。據報道冠狀動脈粥樣硬化和心肌橋可導致冠狀動脈痙攣綜合征從而危及生命[8]。本研究中部分心肌橋、冠狀動脈硬化者病人出現Q/q波，需控制相關危險因素并定期隨訪，以免意外。

高血壓、糖尿病病人在下壁導聯中常會出現q波，其與無q波者相比未來發生心血管事件的風險高[9-10]，本研究與此類似，需隨訪病人。

冠心病的危險因素包括血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、遺傳因素、體力活動減少、年齡、性別、酒精及其他因素[11]。本研究中，年齡、性別、總膽固醇、血糖是Ⅲ導聯Q/q波冠心病發病的危險因素，兩者相似。

綜上所述，臨床上應全面分析擬診冠心病病人的下壁導聯Q/q波，避免漏診或誤診，提高成本效益，尚應注意q波會增加心血管疾病發病的風險，應定期隨訪，降低心血管事件發生率。