高齡妊娠期糖尿病的糖化血紅蛋白水平與婦嬰結局相關性研究

蒙秀婷 韋 珍

廣西壯族自治區梧州市婦幼保健院婦產科，廣西梧州 543001

目前，臨床上高齡產婦越來越多，而高齡產婦并存的妊娠期糖尿病，是嚴重影響孕婦健康的產科疾病，包括剖宮產、妊娠高血壓疾病（包括子癇前期）等，圍產期和新生兒發病率也在增加，包括巨大兒、新生兒低血糖、高膽紅素血癥等。探討高齡產婦中妊娠期糖尿病的血糖水平、糖化血紅蛋白水平與臨床預后結局相關性，越來越受到臨床醫生的重視。本文對2015 年1 月～2019 年1 月梧州市婦幼保健院產科病房診治的140 例高齡伴妊娠期糖尿病產婦的臨床資料進行回顧性分析，探討糖化血紅蛋白水平對婦嬰結局影響，以期指導臨床進一步診治，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月～2019 年1 月在我院治療的140 例妊娠期糖尿病高齡產婦（35 ～40 歲）回顧性分析。納入標準：根據入院24h 內檢測HbAlC 控制水平是否≥5.5%，分為HbAlC 欠佳組（≥5.5%）；HbAlC 良好組（＜5.5%）。HbAlC 欠佳組共68 例，平均年齡（36.7±1.3）歲，孕周28 ～38周，平均（36.265±1.286）周。HbAlC 良好組共72例，平均年齡（37.1±1.6）歲，孕周28 ～38 周，平均（36.08±2.196）周；均為初產婦，兩組年齡構成差異無統計學意義（t=-1.177，P=0.243 ＞0.05），孕周差異無統計學意義（t=0.418，P=0.677 ＞0.05）。

表1 兩組產婦血糖因素臨床分娩結局比較

表2 兩組新生兒臨床結局比較

1.2 研究對象標準

妊娠期糖尿病符合《婦產科學》（人衛第9 版教材）診斷標準：（1）妊娠24 ～28 周，及28 周后首次就診時行75g OGTT 糖篩檢查，空腹血糖、1h 血糖和2h 血糖其中一項達到或超過5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L；（2）高危因素孕婦24 ～ 28 周，檢測FPG ≥5.1mmol/L，則為患妊娠期糖尿病。進行妊娠期血糖、HbAlC 監測和管理，記錄相關治療。本研究選擇高齡產婦指年齡位于35 ～40 歲婦女。

1.3 方法

回顧性收集患者住院過程時的一般既往史（妊娠史、糖尿病史），檢測妊娠臨床資料：入院后餐后2h 血糖水平、HbAlC、血壓水平、尿常規分析（尿糖定性、尿酮體情況）、良好醫從性（指能定期按需隨診，遵醫囑飲食控制、適當運動、檢測血糖、必要時能接受應用胰島素控制血糖）等資料。對所有妊娠婦女按照相關指南實施治療方案：吸氧，胎監、必要時臥床休息、補液等基礎治療，按照婦產科常規流程順產、剖宮產診療常規實施診療方案。

1.4 記錄產婦、胎兒及新生兒結局情況

產婦有無妊娠期內羊水量異常、子癇前期、胎膜早破、胎盤早剝、剖宮產、早產、產后出血、酮癥酸中毒、重肝損等內科疾病并發癥，記錄新生兒窒息評分（選取5min 評分）、新生兒低血糖、低體重兒、巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、新生兒畸形等發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床資料產婦結局比較

與HbAlC 良好組比較，HbAlC 欠佳組的餐后2h 血糖水平、尿糖酮體、醫從性差異、妊娠期內羊水量異常、子癇前期、胎膜早破、胎盤早剝、剖宮產、早產、產后出血等差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組臨床資料新生兒結局比較

與HbAlC 良好組比較，HbAlC 欠佳組的新生兒低血糖、低體重兒、巨大兒、新生兒高膽紅素血癥、新生兒畸形等發生的比例明顯升高，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

3 討論

GDM 患病率與產婦年齡有關[1]。GDM 高危人群包括高齡產婦、妊娠晚期等。高齡GDM 的高發病率，臨床需制定針對GDM 的健康預防，采取綜合干預措施[2]。產婦年齡的增加是影響圍產期和產科不良結局的一個獨立和重要的危險因素。隨著產婦年齡的增加，妊娠糖尿病、前置胎盤、剖宮產、胎兒不良結局越明顯增加[3]。妊娠期糖尿病婦女妊娠早期流產的最重要危險因素是代謝控制欠佳和產婦年齡增加[4]。高齡孕婦GDM 會對社會和公共衛生產生重大影響，并可能對衛生保健服務提出更大的要求。醫務保健專業人員必須在促進健康、營養、體重控制、鍛煉和維持日常生活等領域向生育婦女提供額外的健康教育[5]。Karcaaltincaba D 等探討土耳其婦女妊娠期糖尿病（GDM）患病率及其與產婦年齡的關系。發現30 ～34 歲、35 ～39 歲和40歲以上婦女GDM 患病率分別為8.8%（42/479）、16.7%（45/270）和35.2%（25/71）。GDM 患病率隨年齡增加（P ＜0.001）。目前，臨床研究發現，糖化血紅蛋白診斷妊娠糖尿病的靈敏度、特異度、準確度分別為80.0%、90.0%、90.0%，與金標準的一致性較好（Kappa=0.69），在臨床應用中意義重大[6]。

本臨床觀察發現，HbAlc 兩組別的不同，與患者的餐后2h 血糖水平、尿糖2+及以上和(或)酮體陽性差異有關（P ＜0.05）。血中葡萄糖與血紅蛋白結合是生成多種產物，其中糖化血紅蛋白最多，是總糖化血紅蛋白的主要成分，是反映血糖平均值的主要指標。在妊娠中晚期，妊婦體內抗胰島素物質增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質醇等，使妊婦對胰島素的敏感性降低，而胰島素分泌受限的妊婦，機體不能維持糖代謝代償變化，而出現糖尿病加重或出現GDM[7]。臨床上GDM 患者治療不及時或治療效果欠佳，病情進展惡化，對產嬰影響極大。本研究發現，HbAlc 欠佳組中，妊娠期內羊水量異常、子癇前期、胎膜早破、胎盤早剝、剖宮產、早產、產后出血等差異有統計學意義（P ＜0.05），提示高齡GDM 更需引起臨床重視和警惕。隨著年齡的增長，GDM 的發病率增高；GDM 會引增加巨大兒的發生率。應加強對GDM 的早期篩查、早期診斷和早期治療，降低巨大兒的分娩率，減輕孕產婦的心理壓力[8]。Knight 等[9]研究指出，糖尿病患者的綜合妊娠、分娩、胎兒和新生兒結局總體較差。糖尿病患者子癇前期、羊水過多、羊水過少、剖宮產、肩難產、產后出血、早產、胎兒畸形、新生兒低血糖、高膽紅素血癥、敗血癥、插管、NICU 入院率較高。在Logistic 多因素分析調整混雜因素后，妊娠期糖尿病仍然是不良分娩、胎兒和新生兒復合結局的重要預測因素。GDM 早產與較差的血糖控制有關，表現為妊娠晚期糖化血紅蛋白升高。通過對糖尿病患者進行充分的孕前咨詢和妊娠期糖尿病的早期診斷，通過內分泌科醫生、婦科醫生和兒科醫生的合作，在器官發生期間和妊娠期實現血糖控制，可將不良妊娠結局的風險降到最低[10]。本臨床發現在高齡中，GDM 孕婦的HbAlC、血糖水平、尿糖、尿酮體已成臨床上重要監測指標。與國內報道一致，HbAlC 水平對GDM 孕婦的生產結局具有較好的預測作用，可將HbAlC 水平作為孕婦血糖控制情況的重要監測指標[11]。較空腹血糖和口服葡萄糖篩選測定，HbA1C 在篩查妊娠糖尿病的檢查中效果最好[12]。HbAlC 可以作為早期篩查GDM 的重要指標[13]。

本研究也發現，HbA1C 良好組有相對較高的新生兒窒息5min 評分（P ＜0.05），新生兒窒息5min評分與母嬰多種因素有關，羊水過多、巨大兒、低體重、新生兒低血糖、難產、新生兒高膽紅素血癥 新生兒畸形等因素使新生兒評分下降，影響預后[14]。HbAlC 欠佳組的新生兒低血糖、低體重兒、巨大兒、新生兒高膽紅素血癥 新生兒畸形等發生的比例明顯升高，差異有統計學意義（P ＜0.05）。Fadl HE等臨床研究也指出：GDM 的嬰兒在妊娠期通常較大，早產、Erb 癱瘓和重大畸形的風險較高。這些結果并沒有隨著時間的推移而改善[15]。目前，密切檢測血糖、糖化血紅蛋白、尿糖酮相關指標，是應對高齡GDM 相關相關不良結局有十分重要意義。國際社會應更加關注GDM 以及孕產婦健康，必須采取公共衛生措施，提高對育齡婦女懷孕前咨詢和產前產后服務的認識、獲得、負擔能力和接受程度。在實際臨床工作中，提高GDM 妊婦的良好醫從性十分重要（P ＜0.05），在妊娠過程中，孕婦能定期按需隨診、遵醫囑飲食控制、適當運動、檢測血糖、必要時能接受應用胰島素控制血糖，有助于控制良好的血糖水平、糖化血紅蛋白達標。GDM 管理的臨床指南推薦一個適度的鍛煉計劃，目標是每周至少5d 鍛煉30min，如飯后步行30min 來改善血糖控制。醫生、助產士、糖尿病教育工作者和營養師應適當注重醫療保健和飲食治療；需教育GDM 患者為什么需要鍛煉，提高其對血糖控制重要性認識。它還需要提供關于適用于GDM 的安全和適當的體育活動干預措施的具體化、個體化等[16]。妊娠期糖尿病患者不遵醫囑治療可降低治療效果，影響母嬰結局，對產婦遠期血糖控制有不良影響，臨床應制定相關計劃提高患者依從性，促進母兒健康[17]。

綜上，臨床上HbAlc 水平可作為孕婦血糖控制情況的重要監測指標，對于高齡妊娠期糖尿病患者，結合血糖、尿糖等情況，應加強對妊娠期糖尿病血糖管理，采取綜合措施，促進婦嬰健康。