長期護理保險背景下護理服務實施現狀

繆苗，陳建俞，王琳

人口老齡化已經成為21世紀所面臨的國際性社會難題。截至2018年底，我國65歲及以上老年人口16 658萬，占總人口的 11.9%[1]。部分或全部失能老人約3 300萬，預計到2050年將超過4 000萬人[2]，其中完全失能的老人將超過30%[3]。面對日益增長的老年照護需求，長期護理問題成為學術界廣泛關注的熱點。健康中國2030規劃綱要中針對提供優質高效的醫療服務和促進健康老齡化等問題提出了“建立多層次長期護理保障制度”指導意見。2016年，中國政府充分考慮并結合本國國情，實施了15個試點城市的長期護理保險(Long Term Care Insurance，LTCI，下稱長護險)工作。許多學者對長護險資金籌集機制、運作模式等開展宏觀研究[4]，對老年人長期照護需求及試點城市的長護險不同要素進行研究[5-8]，發現長護險制度在我國養老問題中的積極作用，但實施效果尚不理想。本文對國內外長護險背景下護理服務的實施現狀進行綜述，以期為中國長護險背景下護理質量的提升提供參考。

1 長護險的概念

WHO在2000年將長期護理(Long-term Care，LTC)定義為，由護理人員進行照護，包括家人、朋友等非專業人士和注冊護士等醫療專業人士，使生活不能完全自理的人仍可按照其自身意愿獲得較高水平的生活質量，盡可能維持個人獨立、自主等人格尊嚴[9]。美國健康保險學會(HIAA)認為長期護理的服務內容集醫療護理、生活護理、居家護理、運送護理或其他支持性的護理為一體[10]。為了緩解老人享受長期護理服務的經濟壓力，長護險孕育而生。

長護險是為生活不能自理需要長期護理的人群提供經濟補貼而設立的健康保險[11-12]。此定義普遍為國內學者所接受[10]。20世紀70年代，美國率先開始推廣長期護理商業保險，法國之后效仿實施。但有些國家以社會保險的形式開展，德國在1995年向全社會強制執行長護險，覆蓋率高達90%[13]；以色列、荷蘭等國家也相繼實施。在亞洲，作為最先進入老齡化社會的日本，于1997年制定《介護保險法》，2000年建立介照護保障制度(Japanese Nursing Care Insurance System)，以“基于社區”為前提，以“整合型護理模式”為基礎，將護理醫療資源與社區資源相互聯動，以應對老年人多樣化的需求和復雜的疾病特征[14]。韓國于2008年在全國范圍內推行長護險[5]。

2 長護險適用范圍

2016年我國出臺的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》中建議長護險原則上覆蓋基本醫療保險。實施過程中各試點城市覆蓋人群有所不同，分為城鎮職工、城鎮居民和全覆蓋三種類型。其中上海規定60歲及以上城鄉居民可以參保。當參保人被評定為失能等級時，即能申請享受長護險待遇。北京市海淀區實施商業長護險，規定18周歲以上可自愿參保，但給付條件十分嚴格，年滿65歲且連續繳費滿15年，已接受超過6個月的治療，相關醫療機構開具失能證明的老年人才能享受保險服務[15-16]。

3 長護險提供的服務現狀

3.1 長護險背景下護理人員專業能力的現狀 從事長期護理人員的專業能力是影響護理服務質量的重要因素之一。第一，長期護理服務主要是護理員在從業護士的指導下展開。現有長護險從業護士普遍年齡偏高，學歷偏低，職業素養不高，專業技能缺失[17]。社區養老護理員不僅不能滿足老年人需求也無法提供高質量護理服務。第二，長期護理從業護理人員普遍缺乏對老年群體的評估能力。由于老年人受多種疾病的影響，表現出的癥狀也往往不典型，且容易因突發事件造成活動能力的下降，若護理人員無法及時正確評估，會給老年人帶來潛在風險；亦有護理人員過度照護，忽視失能老人的自我能動性，同樣影響生活質量[8]。第三，跨專業合作能力在長期照護中起著重要地作用[18]。當前護理人員過度次專業化(即只能提供某一?？谱o理,對多種疾病的護理難以勝任)[19]，然而參保人的疾病狀況復雜，從業護理人員如何做好協調工作決定著患者能否及時得到治療。當前各部門合作交流少，護理人員溝通合作能力不足，許多護理項目無法進行。促進護理醫療團隊間相互合作將有效提高居家護理、社區護理質量，真正做到醫養結合。

3.2 長護險背景下失能評估、評級的現狀 失能評估是為了了解長護險申請人的疾病嚴重程度和自理能力損失程度，為護理服務分級提供依據。為了準確評估失能等級，居家護理評估工具(Resident Assessment Instrument for Home Care,RAIHC)誕生了，2013年由Morris等[20]將此工具進行了改良，改良后的居家護理質量指標(InterRAI home care quality indicators，HC-QIs) 包括功能指標、臨床指標、社會指標及使用指標4個部分。日本學者研制了生理機能、自理能力、認知能力、精神和行為障礙、社會生活、2周內特別醫療服務行為的6個維度、7個級別的評定工具[13]。韓國學者通過構建52項條目的殘疾指數評估問卷[21]以及結構化的身心狀況問卷，對申請人及其主要照顧者進行訪談，并將結果提交至長期照護等級審核委員會，對老年人進行等級認證，確定福利服務范圍[22]，但這一程序忽略了對醫療保健需求的評估仍需改進。美國、日本等國家通過不斷改革，將護理分級細化，增加等級數及評估頻率,使服務更加貼近申請人的實際需求，同時建立彈性機制應對潛在風險。

我國目前尚未形成失能評估、評級統一規范[10，23-26]。 長護險評估機構多采用日常生活能力評定量表[27]，低于40分屬于重度失能。上海市制定了《上海市老年照護統一需求評估標準(試行)》，將評估內容分為自理能力和疾病狀況2個維度，通過計算機運算評為6個等級?！冻啥际谐扇耸芫C合評估基數規范》建立了4個一級指標(基本生活自理能力、精神、感知覺和社會支持)以及18個二級指標，將長護險申請人評定為3個失能等級，給予相應等級的護理。試行的評估工具評估內容較為全面，但護理等級較少，不同等級間申請人失能程度跨度較大，因此護理服務無針對性。此外，評估人員的專業能力存在個體差異，不利于評級的公平公正。申請人往往走訪多家評級機構，要求重新評級，延長了申請周期和評級效率。再者，老年人身體狀況不穩定，容易因突發事件造成生活活動能力的下降，在現有的評估機制下，無法便捷處理突發的等級變化[17]。因此評估、評級程序不具有時效性和動態性，對護理工作未能起到指導性作用，對護理服務質量造成消極影響。

3.3 長護險背景下護理服務項目的現狀 現有護理項目設置與需求不匹配，無法提供個性化的護理服務[8，24，26-27]，大部分地區的養老服務過于單一[28]。王群等[8]對9個已發布的長護險服務項目清單比較發現，長護險的服務項目可大致分為5個板塊，分別為生活照護、醫療照護、預防性照護、康復護理和心理護理。徐洪燕等[29]研究顯示，我國居家護理需求度高，種類多樣化，不同人群需求存在差異。已有的服務項目中，部分內容可行性不足、局限性大[26]，如上海長護險服務項目中的經外周靜脈置入中心靜脈導管維護，對環境和護理人員資質要求均較高，在居家護理中受到局限，暫無解決方案。

4 長護險未涵蓋的服務對象及護理服務

我國學者通常把長護險稱為“老年長期護理保險”，能夠享受此項優惠的受眾較窄，這也與我國長護險開展較晚有關。試點城市對老年人心理、精神、情感等高層次需要缺乏足夠的關注[8，30]。且老年人從醫院轉診至社區醫院或轉入其他長期護理機構時，參保人的治療信息無法及時對接，各層次長護機構間信息也不流通，導致失能老人的轉院問題受到阻礙。

5 我國長護險定點機構從業護士的留職/離職意愿現狀

穩定的長期照護護士隊伍有助于護理服務質量提高，但目前長期護理機構護理人員流動率45%～75%，普遍高于醫院[31]。美國長期照護機構護士的流動率高達48%[32]，在德國，雖然長照機構給予護士許多支持，如更加靈活的工作時間，但由于居家護理給護士帶來復雜的社會沖突以及生理、心理巨大的壓力，仍有三分之一的長照護士考慮轉行[33]?；橐鰻顩r、年齡等個人因素[34-35]，領導力支持等組織因素[36-39]，與護士、護理員、住院醫生的人際關系[40-42]，以及工作態度[43-44]均不同程度影響著長期護理機構護士的留職意愿。在我國，長期護理崗位的護士離職率居高不下，原因多為工作強度高，但工資待遇不盡如人意[45]，造成長期護理隊伍發展滯后，難以與醫護工作對接形成完整體系。長護險背景下護理需求爆發式增長，而能夠提供護理的人員卻十分緊缺，導致眾多護理項目開展受限。

6 思考與展望

6.1 界定長期護理護士職業范圍和核心能力 我國長期護理護士的職業范疇、核心能力等研究工作仍處于起步階段。鑒于國外已對長期護理的從業資質、評級工具出臺了相應標準，我國學者可結合本土國情，界定長期護理從業護士的核心能力，結合老年人群特殊的護理需要，明確長期護理護士的核心能力以及工作范疇和資質，這將幫助各地區落實的長期護理服務項目。

6.2 開展長期護理服務工作指南的研究 雖然我國部分試點城市列出了服務內容清單，但對于具體如何展開未給予指導意見，服務標準和流程缺失，無法對護理服務質量進行評估，也不利于護士指導和管理護理員的工作。這對參保人和護理人員均缺乏保護。筆者認為，應建立規范化、權威化的長期護理工作指南，統一護理程序、評估工具，為老年人提供安全合理的護理服務。

6.3 構建長期護理護士培訓體系的研究 面對長期護理所處的困境，關鍵在于提高長期護理護士的照護能力。筆者認為護理教育者應結合實際需求以及崗位特點構建長期護理護士的培養模式、培訓課程和學科體系，從源頭整體提高長期護理護士的專業水平，滿足老年人多變、多樣的需求。

6.4 積極探索穩定長期護理護士隊伍的研究 國內的長期護理護士隊伍極不穩定，無人愿意從事該行業是一重大問題。應開展護生或護士對長期護理的職業期望或長期護理從業人員的工作滿意度、職業價值觀等研究，了解長期護理一線工作者的職業現狀和需求，為護理管理者制定有效可行的留職策略提供參考。

綜上所述，長護險背景下護理服務質量的提高需建立在良好的職業環境和各項標準的基礎上，包括從業資質、服務規范、評估流程等。因此急需護理研究者結合我國國情和護理學科的特點，構建合理、可行的長期護理培訓模型；干預護士留職意愿，促進長照護士隊伍的健康發展；構建并使用相應標準，對市場進行監督和指導，提高護理服務質量。