關節置換手術器械標準擺臺操作應用

楊寶珍，蔣維連，秦春花，曾志峰，胡 悅

(1.廣西壯族自治區南溪山醫院手術室，廣西 桂林 541002；2.桂林市人民醫院科研科，廣西 桂林 541002)

目前，全膝關節置換和全髖關節置換是人工關節置換術中最常見的兩類手術，關節置換術中需要使用專用配套的工具與器械，而這些工具與器械的種類、型號和數量都多，部分器械在手術中需組裝，術前手術器械的有效整理與擺放顯得尤為重要[1]。器械護士擺臺操作是指器械護士在各類手術過程中對手術器械用物的規范準備、擺放[2]，這是術中護理配合必不可缺的重要環節。器械擺臺操作不規范會影響器械連續傳遞速度和默契配合程度，從而影響手術醫師的操作。器械護士亦因擺臺操作存在難點而易產生焦慮、恐懼心理[3]，從而影響手術配合的質量。隨著各大醫院骨科大型手術尤其是各類關節置換手術日益增多，對器械護士的手術配合提出了更高要求，常規擺臺操作已不能滿足日益增多的手術需要，俗話說“工欲善其事，必先利其器”，器械護士是手術器械的準備者和提供者，其器械的準備、整理情況直接影響手術實施的質量和手術效果。規范手術器械擺臺，便于器械護士快速、方便、準確地取到所需器械。器械護士迅速、連貫地傳遞手術器械可縮短手術時間，從而減少術中出血，降低感染風險，有助于手術順利進行[4-5]。為了規范器械擺臺操作，提高手術配合質量，我院手術室骨科專科組結合關節置換手術器械的特點，根據具體手術的步驟制定出與之相應的標準器械擺臺操作流程，并按標準對進入骨科專科組輪轉的手術室護士進行一對一專科實踐操作培訓與全程跟蹤，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月至2018年7月我院骨科專科組輪轉培訓的手術室護士共15名，其中男3名，女12名；本科4名，大專11名；年齡20～26歲，平均22.5歲。均順利完成手術室相關理論知識及基本操作技能培訓及考核，掌握了普通外科常見手術的臺上配合能力，掌握了常見基礎器械的識別、使用和術中傳遞方法。

1.2 方法

建立關節置換手術器械標準擺臺操作。手術是由相互關聯的一系列步驟組成的，建立與手術步驟相對應的器械標準擺臺操作可使器械護士在專科護理實踐操作中有章可循和有標準可依。護理工作是由一系列有序的程序和流程組成，保證流程或步驟的規范、有序開展是提高護理工作效率、保證護理安全和提升服務品質的重要途徑[6]。

制定關節置換手術器械標準擺臺操作技術。骨科專科組長根據全膝關節置換、全髖關節置換手術的具體步驟制定與之相對應的標準器械擺臺操作技術并成文，標準器械擺臺操作的制定應由經常從事這項工作或對這項工作直接負責的人來完成[7]。骨科專科組長、中級職稱、骨科專科工作經驗15年以上經歷，有骨科專科項目手術配合的研修經歷，能熟練骨科各類手術的配合及專科儀器設備的使用，熟悉各種復雜外來器械的名稱、型號和規格，知道他們的組成、配置、用途及特性。熟悉其應用原理、術中安裝與拆卸技術，以及術中的傳遞技術。組長通過查閱文獻(提供循證支持)+結合臨床工作經驗和本院骨科醫生對術中關節置換器械的配合要求3個方面，對全膝關節、全髖關節器械擺臺操作進行標準化。膝關節置換器械的標準擺臺為：分兩排進行整理和擺放，股骨截骨器械擺一排，先后順序為：電鉆—開口鉆頭—組裝好的股骨髓內定位系統(股骨遠端截骨導向器通過連接器與外翻導向器組合，安裝在導向桿上)—股骨大小測量器—四合一截骨模塊(從小號至大號排序擺放)—髁間截骨模塊(從小號至大號排序擺放)—股骨假體試模(從小號至大號排序擺放)—骨刀骨銼—髁間撐開器；脛骨截骨的器械擺放一排，先后順序為：電鋸—組裝好的脛骨髓外定位系統(抱踝器)—打拔器—脛骨平臺模板(從小號至大號排序擺放)—脛骨假體柱的環鉆、脛骨松質骨打實器—各型號的墊片(從小號至大號排序擺放)—屈伸直間隙試模(從小號至大號排序擺放)—力線桿—股骨假體打入器、脛骨假體打入器、墊片打入器。髖關節置換器械的標準擺臺為：分兩排進行整理和擺放，處理髖臼的器械擺一排，先后順序為：電鋸及截骨片—取頭器—測量股骨頭大小的卡尺—髖臼銼手柄—髖臼銼(從小號至大號排序擺放)—髖臼外杯試模手柄—髖臼外杯試模(從小號至大號排序擺放)—髖臼外杯打入器—髖臼外杯螺釘固定器械(軟鉆頭、導鉆、測深器)—髖臼外杯螺釘改椎—髖臼內襯手柄及打入器；處理股骨的器械擺放一排，先后順序為：電鋸—開口器—股骨遠端髓腔銼手柄—股骨遠端髓腔銼(從小號至大號排序擺放)—股骨近端髓腔銼手柄—股骨近端髓腔銼(從小號至大號排序擺放)—平頭銼—各型號的球頭—股骨假體打入器—髖關節復位器—髖關節脫位鉤—重建外旋肌群的鉆頭、改椎。

關節置換手術器械標準擺臺操作制定的基本原則。①根據骨科基礎器械和關節置換器械種類和數量多的特點，要求術中應置兩個無菌器械臺，骨科基礎器械和關節置換器械各分別放置一器械臺進行整理。②關節置換器械擺臺操作順序與手術的具體步驟一一相對應，根據器械使用的先后順序，有序整齊擺放各類器械[8]。③同一手術步驟所用的配套器械擺在一起，同一種假體模型有多種型號時，要按大小先后順序進行擺放，型號數字朝上，方便術中快速辨認、組裝[1]。④術中使用頻率高的器械應該放在最容易取到的地方，比如在全膝關節置換手術中，電鋸和電鉆使用、組裝、拆卸的頻率最高，就把他們分別放在關節置換器械臺的左上角和左下角，以便術中快速取放、組裝和拆卸。⑤標準器械擺臺操作在實際應用中根據使用的效果、骨科醫生的反饋、護士的實際操作進行動態的修改，盡可能的優化、流程化、精細化。比如全膝關節置換術截骨時固定釘、拔釘器、截骨厚度測量塊用得最多最頻繁，且各部件零碎，最后規定擺臺時統一集中放在一彎盤內，術中傳遞時此彎盤始終放在器械護士的面前，以便術中快速傳遞。

標準擺臺操作的具體實施與帶教。骨科組長按標準對進入骨科專科組輪轉手術室護士實施一對一專科組長培訓模式：即手術室護士輪轉至骨科專科組時，由骨科專科組長全程跟蹤一對一進行專科手術配合觀摩及操作技術培訓指導，采用循序漸進和逐漸強化的方法對學員進行專科實踐技能的培訓。①帶教學員配合階段：同一種類型手術前3例至5例由骨科專科組長進行一對一臺上帶教手術，配合觀摩和操作演練。器械準備階段：示范標準的器械擺臺操作，一一講解關節置換器械的名稱、型號、規格、作用、使用方法、并演示器械的預組裝和拆卸；手術配合的過程：術中做到哪一步驟的手術就相應的拿哪一步驟的配套器械，并結合具體手術步驟詳細講解解剖知識、手術的原理和意圖、配合方法、操作要點和注意事項、醫生習慣和喜好及每一手術步驟使用的專用配套器械組合、器械的使用原理、術中組裝和拆卸方法、標準傳遞方法；手術結束整理器械：要求學員對器械進行一一識別和復誦器械名稱，并根據自己對手術步驟回憶的多少進行標準器械擺臺、術中需組裝和拆卸的器械進行預組裝與拆卸。隨著對手術步驟的不斷熟悉和掌握，學員對關節置換器械的識別率逐漸提高，對器械的標準擺臺操作不斷進行完善并逐步接近標準擺臺要求。②獨自實踐標準：同一類型手術的6例到10例專科組長站副臺、輪轉護士站主臺，從手術用物的準備、器械的標準擺臺操作到術中每一具體手術步驟的配合均由輪轉護士獨自完成，專科組長站其旁邊，觀察輪轉護士在器械的識別、標準擺臺操作、術中器械傳遞、組裝和拆卸中遇到的疑問和出現的錯誤，即刻給予專業的指導和糾正，在保證教學質量的同時又保證手術配合的質量，還可以減輕輪轉護士的心理壓力。③放手不放眼、強化標準：輪轉護士獨自承擔器械護士工作，專科組長在其臺下巡回共同完成同一臺關節置換手術的配合，專科組長輔導和監督其對標準器械擺臺操作和術中配合情況，直到其熟練掌握，甚至把標準器械擺臺操作變成職業習慣。專科組長在帶教和輔導的過程中，因材施教，根據學員的具體接受能力、悟性及掌握的熟練程度適度增加和減少帶教的手術例數。

2 結果

經過骨科專科組長應用標準化器械擺臺操作技術實施一對一全程跟蹤培訓模式后，2015年至2018年按教學要求進入骨科專科組輪轉的15名手術室護士均能獨立勝任全膝關節置換、全髖關節置換的手術配合，擺脫了以往我院需供應商的人員跟臺配合醫生做手術的尷尬局面。骨科醫生對輪轉護士專科護理配合工作滿意度從82%上升至100%，有效提高手術室輪轉護士專科操作的臨床實踐能力。

3 討論

所謂標準化操作規程(Standard Operation Procedure，SOP)是將某一作業依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統一的格式描述出來，從而用來指導和規范日常的工作，簡單來說，SOP 就是一種工作流程標準化[9]。它有利于操作人員快速掌握標準操作，規范流程，減少錯誤。SOP的精髓就是把一個崗位應該做的工作進行流程化和精細化，標準操作程序使得任何一個人處于這個崗位上，經過合格培訓后都能很快勝任該崗位[10]。建立與手術步驟相對應的器械標準擺臺操作可讓器械護士學習專科實踐操作時有統一的標準可依，促進專科操作走向規范化、標準化，保證教與學的同質化。

為了加快輪轉護士對關節置換器械的識別和實踐操作能力，筆者曾嘗試過運用器械圖片及安裝圖譜[8]、邀請供應商進行講解、應用醫護合作培訓等方法來提高輪轉護士的臺上配合能力，但效果甚微，因為專科護士的成長需要長時間的實踐，僅僅依靠供應商和手術醫生的幾次講解、授課難以達到效果。手術室護理是一門實踐性很強的學科，以專科組長為主導的標準化、專科化、全程化的實踐操作技能培訓，讓輪轉護士在學習專科實踐操作中全程無縫接受專科老師的專業指導，加快提高輪轉護士的專科實踐操作能力。

標準擺臺操作可促進醫護一體化工作模式，強調醫護全方位、全流程、多角度共同發揮主觀能動性、優勢互補，相互協作的一種工作模式[12]。手術醫師和器械護士本來就是一個緊密合作的團隊，護士只有在與醫生同步理解手術部位的解剖、手術的原理、手術的步驟以及每一手術步驟使用的專用配套器械名稱、使用原理與意圖，熟練掌握器械在術中的組裝與拆卸，才能完成手術的每一細節，進而以精準、快速、高質量地完成每一臺手術的配合。

關節置換手術器械的標準擺臺操作是每一手術具體步驟的最好呈現，器械護士在進行標準的器械擺臺操作前，必須快速對手術的每個具體步驟所需的專用配套器械進行回憶，才能擺放出與之相對應的手術器械臺，這是學員自我檢驗對手術步驟掌握程度的最好指標；導師亦可以通過對學員是否為標準擺臺及擺臺操作中所需時間來間接了解學員對手術配合及外來器械識別與組裝的熟練程度。

手術室新護理人員的培訓是一項長期的教育工程，手術室輪轉骨科專科組的護士主要是配合手術醫生完成臺上手術配合，如何培養其專業技術和技能，適應快速發展的骨科手術要求，保證手術質量、手術效果和患者安全是目前手術室專業化發展必須解決的問題。手術室專業的特殊性，決定了護理人才專科化培養的重要性，只有規范化、標準化的專科培訓才能培訓護士專業意識，提高專科能力，促進手術室護理事業的發展[13]。