從陽氣盛衰言小兒鼻衄

曹模 呂蕊婷

鼻出血是臨床常見癥狀之一，可單純由鼻病引起，亦可由全身性疾病所致；鼻出血可單側出血，亦可雙側出血，可反復；出血量多少不一，出血部位大多在鼻中隔前下方或鼻腔后部[1]。此外，臨床上，鼻出血的時間亦不穩定，可在白天亦可在夜晚，可于人清醒時亦于睡夢之時。根據小兒藏府嬌嫩、形氣未充和生機蓬勃、發育迅速的生理特點，以及發病容易、傳遍迅速和藏氣清靈、易趨康復的病理特點[2]，筆者將其鼻衄的發生、發展與變化之本質概括為“陽氣盛衰”。

1 鼻之生理——陽氣聚旺之所

鼻為肺竅，天地清陽入于人體之所；且鼻孔下夾于陽明經而鼻根上承于太陽經。在六經系統中，太陽和陽明的陽氣旺盛程度居前兩位。由此可見鼻之陽氣聚旺程度之高。

《靈樞·衛氣行第七十六》有言：“是故平旦陰盡，陽氣出于目……”[3]，陽衛之氣通過足太陽膀胱經的精明穴而始出于體表。對于精明穴，按經脈循行交接規律來看，其又是足太陽膀胱經、手太陽肺經、足陽明大腸經等交接或旁納之處，其周圍所涵接之處的陽氣聚旺程度可明見甚高，故可知曉鼻根部及以下部位的陽氣是十分充裕的。

不僅如此，《醫旨緒余》中明確說到：“衛氣者，陽精之氣也，亦宗氣之所統……”[4]，衛陽之氣在宗氣布散之時，其乃有由先出于膻中，而后循肺系、喉咽、鼻、精明穴之次序而出于體表。故可知在體表，人之精明穴、鼻竅一帶陽氣旺充程度之強；此外，《靈樞·邪氣藏府病形第四》載：“諸陽之匯，皆在于面。”[5]，正常情況下，頭面各處陽氣聚旺而不乏，鼻亦然。

綜上可見，鼻可謂是人體面部的“陽中之陽”——陽氣聚旺之所。一旦鼻處的陽氣盛衰發生病理變化，擾動其府，可于此表現一定的癥狀，鼻衄就是其最為常見的癥狀之一。

2 鼻之病理——外內因為病

2.1 外因

2.1.1天合陽浮

《素問·生氣通天論篇第三》載：“凡陰陽之要，陽密乃固。”[6]，大凡陰陽之關鍵，在于陽氣的致密而固護于外，陰則是從屬于陽而與之發生動態平衡的，一旦陽失于常，陰則會發生相應的變化，甚者可行病于人。何如言此？所謂固者，乃陽固血、精、陰等，一旦陽固失常，則陰乃為之害矣，人為之病矣。對于血脈而言，陽氣只有能正常的封藏、固密，脈中的營陰才能固守其中而不肆溢。

小兒“肺常虛”，臟腑嬌嫩易傷于外感，或風寒襲肺，肺失宣肅、衛陽失司，陽浮而陰弱、營陰失守則血溢脈外，鼻絡嬌嫩脆弱則首當其沖；或風熱犯肺、擾動鼻竅，熱盛陽浮而營血外溢；或風濕襲表，逢小兒稚陽之體而化熱，濕熱熏蒸鼻絡而血脈不固，此皆為外感陽浮致衄。

其陽浮甚者，或在日出至日中之自然界陽氣逐旺盛之時，會因“兩陽相合”而在某時節不定發衄、或定時衄而后定時止；其陽浮不甚，則又或恰逢是年天行大熱，陽盛于常時，內合小兒自身上浮之陽，則會有在陽旺之時節而不時且反復發衄之弊。此為外感天合致衄。

2.1.2外感陽郁

《三指禪·卷二》言之有：“傷寒鼻衄，名曰紅汗。熱隨血解。不必止血，亦不必再發汗。”[7]，此就很簡潔的說明了當其人太陽感邪而衛陽虛不能相抗，導致邪陷入內或達陽明后，其陽氣本能的發越外出，去補充抗邪之資，然陽氣外達的通路已被外邪侵襲過程中順勢侵占，就會造成體之邪因邪閉而難去，則會導致陽郁不得發，甚而變生他疾也。衛陽的生理作用本質就是宣、散，其外出的正常通路被阻塞，其就只能順其性而上，而終擇其發散于表之鼻部-精明穴區而破郁外出，攜邪順勢而走，使邪去而自安。

爾何有鼻衄焉？《靈樞·癰疽第八十一》載：“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通。”[8]，此說明了營氣、衛陽不是完全的各自分居行走于脈內、脈外，其于脈之內外皆有存在，只是兩者之間有一個動態變化和量的多少而已，亦如道家太極-無極中的陰陽動態變化之勢，萬物皆為負陰而抱陽之狀，故營衛之氣并非單純指衛在脈外而營獨居脈中，其二者乃是陰陽互存的。故而當郁陽破而外出之時，會順勢帶走脈中部分營衛之氣與津血等，在外則表現為鼻衄。是故易明為何鼻衄出血的部位有兩大區域——鼻中隔前下方或鼻腔后部。緣此兩處血脈匯集程度高，衛行脈外，陽盛則可傷之為衄。對于小兒來說，其藏府嬌嫩而形氣未充，衛陽稚嫩而不強盛，故感邪易內陷，但其生機蓬勃而發育迅速，其本身之陽是相對旺盛的，故易形成上述紅汗之表現。

2.2 內因

2.2.1內傷陽盛

因小兒體質原因而形成的血熱氣逆，易會有鼻衄的發生，正如《素問玄機病原式》中所說的：“衄者，陽熱怫郁，干于足陽明而上熱甚，則血熱妄行為鼻衄。”[9]，又如《小兒衛生總微論方·卷十五》之載言：“小兒諸血溢者，由熱乘于血氣也。血得熱則流溢。隨氣而上，自鼻出者，謂鼻衄。”[10]，除此之血熱氣逆，亦可因肝陽上亢與他因合而為弊所致，臨床臨證時，應仔細辨別。

此外，“小兒肝常有余，心亦常有余”，故其內之心火易受擾動而旺，偏離本位而致病。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿淤血病脈證治》中言：“心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之。”[11]，當小兒心陰不足時，則易導致陽獨盛而生火，此種君火不在本位藏居而反盛外出者，輕則小兒夜啼不安；進者頭面或疼痛赤熱；重者則迫血而不藏于脈，變生吐、衄之難，同時，因陽、火性急速，此衄勢必然兇猛。當其小兒陽氣旺盛，偶遇外感而直接誤用辛溫之內治、外治法，則易于陽旺之處灼傷陽絡而變生衄、吐等。

2.2.2內虛陽微

小兒作息不規律，甚至出現睡眠倒施，長久發展，其陽就會出現本藏而失于藏之狀，離其本位而游離于體，或表現為神采奕奕，但此為銀槍蠟頭之勢，其本質外強內虛矣。同時，此者必是陽失固密與及時補充，久之則可能出現虛陽上浮或陽虛于內。對于虛陽上浮，而若此時恰有外因與其相合，則會出現破血妄行，而可能會發鼻衄。例如小兒喜食辛辣燥熱之品，脾胃積熱，移熱于肝，肝郁熱長久則化火而循經上擾經絡血脈，久則傷及陽絡，觸之即衄。

對于陽虛于內者，當其虛在脾陽，小兒本就“脾常不足”，易因三因而脾失健運，脾氣自然虛弱而陽不足升，血則會失于陽之固密而移于常道之外，則脾表現為之統血之功下降而出現血虛、出血等，甚者可發為鼻衄或僅鼻頭現珠狀血汗，此為陽虛不得固陰之患。

《血證論·臟腑病機論》亦載有：“脾統血，血之運行上下，全賴于脾。脾陽虛，則不能統血。”[12]，脾陽虛損，則其統血功能就會失常，就會出現以血虛和出血并見的情況。若小兒有素有鼻出血以致血虛者(即或言之西醫上因鼻出血常年不治或失治而貧血者)，若因情志或外因刺激等而導致氣血上沖致血逆長流而不止，則會造成不同程度的氣散，更會傷及脾陽等，脾陽亡失，就是“陽密乃固”之姿出現嚴重問題，陰血不能被固攝而見血流不止。對于本就“脾常不足”之小兒而言，若其在白天發鼻衄不止，可借天之陽氣充而緩之，若發于夜晚自身之陽潛藏且天之陰甚，則會一發不可收拾，甚則出現危及生命的情況。

3 總結

“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰。”(《素問·生氣通天論篇第三》)陽氣對于我們人體的生理病理而言是至關重要的。而小兒之體，是未全之姿、稚嫩之形，其陽氣易于充盛或虛衰，從而極易引起其機體生理病理的變動，而生病端。《素問·生氣通天論篇第三》言：“故陽強不能密，陰氣乃絕，陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”[13]，陰陽相合對于人體是極為重要的，而其中的陽是占絕對重要位置的。今筆者從陽氣之盛衰言小兒鼻衄發生變化之機分析入手，列數點發生發展之言論，期拋磚引玉，助力小兒鼻衄之辨證析治。