中醫外治法治療干眼的研究進展

遲凱耀 趙磊 左韜

干眼(dry eye,DE)，舊稱角結膜干燥癥，在中國2020年達成的專家共識里從淚成分及動力學將其分為：水液缺乏、脂質異常、黏蛋白異常、淚液動力學異常及由以上四種情況中至少兩種交織存在的混合型[1]。有研究者統計DE全球發病率約在5.5%～33.7%，而隨著我國綜合國力的顯著提升以及國民精神文化需求的不斷增長，以各型各色電子產品為代表誘因的視頻終端綜合征患者數量亦不斷攀升，致使我國發病率則處于高位，達21%～30%[2]。對于DE的治療，Dews向我們提供了可供選擇的方法，包括人工淚液、抗炎藥、促淚液分泌素、血清、淚點栓、隱形眼鏡等。這些方法已被證實可為淚功能單元正常功能的恢復提供幫助[3]，但由于上述方法或多或少的存在如療效短暫等局限性，因此探索。中醫外治法治療DE的確切療效已被大量臨床及實驗結果證明，常用療法有針刺、灸法、放血、超聲霧化、直流電離子導入等，現就上述療法做以下總結。

1 針刺療法

蛋白層面，針刺可提高角膜黏蛋白5AC、黏蛋白19的表達[4]和結膜杯狀細胞的數量及黏蛋白的表達[5]，并在一定程度上提升淚液缺乏型DE患者淚液乳鐵蛋白濃度[6]。細胞層面，針刺可下淚腺細胞凋亡誘導因子Bax、Fas、FasL表達，上調凋亡抑制因子Bcl-2表達[7]，并使淚腺細胞中代表外分泌功能的粗面內質網占比顯著提升[8]。組織層面，針刺對于結膜鱗狀上皮化生的改善和杯狀細胞密度的提升具有一定意義[5]。神經層面，針刺可興奮支配淚液分泌的主要神經-副交感神經，促進其末梢乙酰膽堿的釋放[9]。體液層面，針刺后刺激淚腺分泌的血管活性腸肽濃度顯著提升[10]，同時血清雌二醇顯著增加，而促卵泡激素、黃體生成素減少[11]。炎癥層面，趨化因子受體3、趨化因子受體10[12]、主要組織相容性復合體Ⅱ、 白介素6[13]、神經生長因子[14]、腫瘤壞死因子α和白介素4[15]在針刺后被發現下降，JAK2/STAT3信號通路的激活極有可能在此過程中發揮作用[16]。已有Meta分析證實常規針刺辯證取穴與人工淚液治療DE相比在改善患者癥狀和體征的即時效應上無差異，但療效持續性優勢明顯[17]。“過眼熱”針法是鄭魁山簡化“燒山火”后演化的溫通針法衍生而來，其在針刺風池穴后通過特定手法將針感傳至眼周并產生熱感[18]，徐興華以此法治療DE患者15例[19]、杭丹丹以此法治療DE患者79例[20]均取得確定療效。電針是對常規針刺在刺激強度層面進行的一個提升，治療DE時可選取承泣、睛明、翳明、光明、太陽、風池等穴，相雪晴在應用電針治療DE時，增用三陰交、曲泉二穴，獲得了更為理想的療效[21]。眼針療法在全身疾病治療上的應用較為廣泛，但近來其眼部近治作用也逐漸受到重視。程娟對肝腎陰虛DE患者30例應用眼針上焦、肝、腎、脾區聯合常規辯證取穴治療，與僅采用常規取穴治療的患者相比顯著改善了DE癥狀并提升了淚液分泌[22]。有醫者將瞳孔正中直下下瞼區稱為干眼穴，點刺之，破皮為度，以治療干燥綜合征DE20例，癥狀和淚液分泌亦有不錯的改善[23]。另有醫者在臨床經驗總結中報道針刺新吾穴以治療DE取得理想療效，新吾穴定位于顴骨弓下沿與冠突間的骨縫[24]。鬃針是以豬鬃、馬鬃等作為治療工具，對淚小管進行刺激而治療DE的特殊方法，左韜以此法治療水液缺乏型DE患者60例[25]，張德玉以此法治療40 例[26]，亦顯著改善患者癥狀。進一步對上述針刺療法療效的驗證仍需廣大臨床工作者的共同努力，此外其針刺機理的研究也可能會對于相關療法的深入了解與改進有所助益。

2 灸法

雷火灸古稱雷火針灸，現經改進將實按灸改為懸灸應用于臨床，曾經患者較低的安全性與依從性得到顯著改善。其可促進眼周血液循環、減輕炎癥滲出、促進細胞及體液免疫[27]。趙磊通過Meta分析發現雷火灸在改善DE患者淚液分泌及淚膜破裂時間方面確有療效[28]。一份90例多中心的臨床研究同樣證實雷火灸在DE治療上的作用[29]。常用雷火灸取穴如睛明、瞳子髎、太陽、攢竹、魚腰、絲竹空、四白、耳門、合谷等[30]。核桃殼灸古時多用于外科瘡瘍的治療，廣安門醫院將之改進為核桃殼眼鏡灸分別對44例[31]、33例[32]DE患者進行治療并取得了積極療效。

3 放血療法

李馨源通過44例DE患者的臨床研究認為耳尖放血增強了其常規電針治療DE的療效[33]。夏雪文通過60例DE患者的臨床研究認為瞳子髎、太陽的點刺放血拔罐增強了其中藥熏蒸治療DE的療效[34]。可以確定的是，放血療法治療DE的過程中血管-神經機制必然占據主要地位，但目前相關研究空缺，未來進一步的研究將有助于我們加深對此種治療方法的認識。

4 藥物超聲霧化

超聲霧化是利用電磁震蕩將電磁能轉換為機械能，產生破壞水表面張力的超聲波,而產生含有氣溶藥物膠粒的霧化氣體，與滴眼液相比，在減少藥物劑量應用的同時提升生物利用率[35]。超聲霧化藥物的選取多種多樣，故其具體作用機理較難闡明，無法一概而論，但通過對已有文獻的總結不難推測其改善DE臨床癥狀的機制常包括：濕潤眼表、抑菌抗炎、改善眼表細胞代謝。單味中藥霧化常用有：冰片、薄荷、密蒙花、鬼針草、魚腥草。單西藥霧化常用有：維A、玻璃酸鈉、環孢素A。中藥成方霧化常用有：生脈注射液、杞菊地黃湯。聯合療法應用亦療效確切，如聯合熱敷、瞼板腺按摩、中藥口服、人工淚液滴眼等。至于超聲霧化溫度的控制，設置為40℃為宜[36]，此溫度條件下，可對眼表提供足夠的熱量以促進眼表血液循環并熔化可能堵塞的瞼脂，且溫度不至于使患者出現不耐受的表現。

5 直流電藥物離子導入

直流電藥物離子導入是在微弱電流的加持下，使藥物離子定向的從眼瞼外皮膚向眼表乃至眼內組織滲透的治療方法。珍珠明目滴眼液[37]、生脈注射液[38]、磷酸地塞米松[39]的離子導入已有的研究證實具有一定療效。但筆者認為相較滴眼液和超聲霧化的治療方式，采用此法治療DE在局部藥物濃度上并無優勢，至于生物利用度層面則仍需進一步的研究證實，但此種療法不失為一種思路，或許未來某些藥物的離子導入療效會收獲令人驚奇的效果。

6 小結

上述中醫外治法在DE的廣泛臨床實踐中已取得了切實療效并造福了眾多深為DE所苦的患者。其中針刺對于DE的影響已從眼表蛋白表達、神經調節、激素調節、炎癥反應、淚液功能單元形態等方面獲得了多角度的闡釋，但如雷火灸、放血的分子細胞機制仍有待于進一步探究。此外，超聲霧化藥物的選擇多種多樣，如何確定針對不同類型DE患者的最適合藥物、最佳藥物濃度、最佳治療時長等仍是值得對于此種療法進一步優化的。直流電藥物離子導入作為DE治療的性價比目前看來并不高，但作為一種特殊的給藥途徑，對于其治療DE的研究仍是有意義的。實踐證明祖國醫學在DE治療方面留給了我們諸多財富，而如何運用、改進并發揚這些價值這項任務是亟需我們去完成的。希望未來通過嚴謹的科研實驗及臨床試驗，制定出完善而標準化的中醫DE治療方案，以便使更多DE患者受益的同時使更多人認識到中醫在DE治療上卓有成效的一面。