輕度認知損害老年人閾下抑郁流行病學及干預研究進展

姚巧靈，胡 慧

（湖北中醫藥大學護理學院，湖北430065）

隨著全球老齡化進程加快，老年人的健康問題逐漸成為廣泛關注的重點。老年癡呆癥和抑郁癥是老年人常見疾病，嚴重影響老年人的生活質量，并且給家庭、社會帶來沉重經濟負擔。目前臨床治療老年癡呆癥的治療效果不佳，尚未出現達到治愈效果的理想藥物，相關研究的焦點已經轉向老年癡呆癥的早期階段——輕度認知損害(mild cognitive impairment,MCI)。國外有研究顯示，MCI 和老年癡呆癥病人中普遍存在神經精神癥狀，其中最突出的是抑郁癥狀。與老年癡呆癥病人相比，MCI 老年人中抑郁的發生率更高，為36%～63%[1-2]。但其中大部分人未達到抑郁癥的診斷標準[3]。這種具有抑郁部分癥狀，但不滿足抑郁癥診斷標準的狀態被定義為閾下抑郁（subthreshold depression,SD），是一種介于正常人和抑郁癥之間的心理亞健康狀態。近期有研究顯示，即使是輕微的抑郁癥狀，也會增加MCI 向癡呆癥進展的風險[4]。本研究旨在對MCI老年人中閾下抑郁的流行病學及相關干預研究進行綜述，并為制定促進MCI 老年人心理健康的干預措施提供參考依據。

1 MCI 和閾下抑郁的概念界定

1.1 MCI 的 概 念 MCI 是1982 年 由Reisberg 等[5]提出，1999 年由Petersen 等[6]正式命名，明確MCI 是介于正常衰老和癡呆癥之間的一種過渡狀態，主要表現為與年齡不相符的記憶功能損害，但整體認知功能和日常生活活動能力基本正常，并且尚未達到癡呆癥的臨床診斷標準。目前MCI的臨床診斷標準有多種版本，包括美國國立衰老研究所和阿爾茲海默癥協會（National Institute on Aging-Alzheimer′s Association，NIA-AA）的診斷標準[7]、MCI 國際工作組診斷標準（International Working Group，IWG）[8]、梅奧臨床診斷標準（Mayo Clinic-Revised）[9]等。現階段最常采用的是Petersen 的MCI 診斷標準[10]：①存在主訴記憶力下降，且有照顧者、家屬等知情者證實；②記憶力測試得分低于年齡和受教育水平相匹配的正常對照組得分的1.5 個標準差；③整體認知功能正常，但可出現某一方面認知功能的變化；④日常生活能力基本正常；⑤不符合《精神障礙診斷和統計手冊》第5 版（diagnostic and statistical manual of mental disorders，fifth edition，DSM-V）中癡呆癥的診斷標準[11]；⑥臨床癡呆癥評定量表(Clinical Dementia Rating，CDR)總分為0.5 分或總體衰退量表（General Deterioration Scale,GDS）評 定2 級 或3 級。由于各研究采用的MCI 診斷標準不同，評估工具、樣本來源等存在差異，全球報道的MCI 患病率為16%～43%[12]，我國MCI 患病率在20%左右[13]。

研究發現，MCI是阿爾茲海默癥（Alzheimer′s disease，AD）的高危因素，其發展為AD 的概率是正常人群的10 倍[14]。與中晚期AD 治療相比，對MCI 階段進行干預是預防和延緩MCI 向AD 進展的最佳方法之一。目前對于MCI 人群已有改善認知功能和保護腦的藥物，但尚無可靠證據證明其有效，并且長期服用此類藥物可能出現不同程度的不良反應，對于病人及其家庭都可能帶來沉重的身體負擔和經濟負擔。因此，對MCI老年人進行早期監測、早期干預延緩其認知功能下降和向老年癡呆癥進展仍然是研究的重點。

1.2 閾下抑郁的概念 閾下抑郁是1993 年美國精神病學協會（American Psychiatric Association，APA）定義的抑郁癥的一種新亞型。1994 年，Judd 等[15]首次提出了閾下抑郁的定義，指每天大部分時候出現2 種以上的抑郁癥狀，至少維持2 周，并伴有一定程度的社會功能損害，但不符合《精神障礙診斷與統計手冊》第4版（DSM-IV）中關于“抑郁發作”的診斷標準。學術界目前對閾下抑郁仍沒有一個公認的界定，但普遍認為閾下抑郁是指具有抑郁癥狀表現，但不符合抑郁癥臨床診斷標準的狀態。國外相關研究中，閾下抑郁也被稱為輕度抑郁（minor depression,MinD）或亞臨床抑郁（subsyndromal depression）。據報道，社區老年人的閾下抑郁患病率為15%[16]。目前抑郁癥已經引起人們重視，但閾下抑郁在國內仍未受到廣泛關注。研究表明，對閾下抑郁人群如果不及時干預將發展為抑郁癥[17]，且閾下抑郁與抑郁癥同樣會影響生活質量，造成嚴重的社會功能損害和死亡率增加[18-19]。閾下抑郁不符合抑郁癥臨床診斷標準，對閾下抑郁的老年人一般不采用藥物治療，臨床上以心理干預和治療為主。研究顯示，對閾下抑郁病人早發現和早期干預是預防其發展為抑郁癥的有效途徑之一[20]。但我國目前對抑郁癥的知曉率、就診率偏低，大部分閾下抑郁老年人居住在社區，很少進行心理干預。

2 MCI 老年人中抑郁的流行病學現狀

2.1 國外MCI 老年人中抑郁流行病學現狀 近年來，國外對MCI 和抑郁已經開展了較廣泛和深入的研究。目前針對MCI 和抑郁的研究主要集中在流行病學[21-22]、發病機制[23-25]以及二者之間關系的探討[26]，其中關于MCI 老年人中抑郁的流行病學現狀研究相對較少。Lyketsos 等[27]研究發現，43%的MCI 人群存在神經精神癥狀，其中抑郁、情感淡漠、易激惹等常見神經精神癥狀發生率分別為20%、15%、15%，尤以抑郁最常見。綜合目前流行病學調查研究顯示，MCI 人群中抑郁的發生率為6.1%～63.3%[2,22]，其中包括輕度抑郁和重度抑郁病人，而針對MCI 人群閾下抑郁的流行病學研究則較少。2014 年一篇關于MCI 和非MCI 老年人閾下抑郁患病率的系統評價[28]中只納入2 項MCI 人群閾下抑郁的研究，Gabryelewicz 等[21]發現MCI 病人的閾下抑郁患病率為26.5%。Kumar 等[29]研究顯示，17.2%的MCI 老年人為閾下抑郁。綜合國外相關研究結果，MCI 老年人中閾下抑郁的患病率在20%左右。

2.2 國內MCI 老年人中抑郁流行病學現狀 國內近年來對MCI 人群中的抑郁研究逐漸增多，但對于MCI病人心理狀況的研究仍處于初始階段。國內最早關注MCI 病人心理狀況的研究是2004 年上海同濟醫院李晨虎等[30]對MCI 病人的心理狀況及影響因素分析，該研究發現MCI 病人認知功能下降與不良心理狀況有關，MCI 病人在個性上趨向于高脆弱性、過于敏感，自我感覺及評估較差而呈現宿命感，這些個性易于產生不良的心理狀況。近年來，隨著國外研究發現，MCI人群中抑郁是最常見的神經精神癥狀，并且抑郁可以增加MCI 向癡呆癥轉化的風險，國內對MCI 和抑郁的相關研究也逐漸展開，目前研究主要集中在MCI 和抑郁的流行病學現狀、患病影響因素、危險因素以及二者之間關系的探討[31-33]。潘惠英等[34]對MCI 抑郁水平調查及分析中發現金華市社區輕度認知障礙病人的抑郁患病率為29.9%。史亞楠等[35]對浙江省杭州市某社區老年人調查發現，MCI 病人抑郁情緒的發生率為31.82%。黃麗娟等[36]研究顯示，MCI 老年人中抑郁癥狀的檢出率達33.92%。綜合國內近幾年研究，社區MCI 老年人中抑郁的發生率在30%左右。

綜合國內現階段研究，對MCI 老年人抑郁現狀篩查的工具只采用流調中心用抑郁自評量表（CES-D）或老年抑郁量表（the Geriatric Depression Scale,GDS）進行評估，這些量表無法對抑郁癥狀的嚴重程度以及是否達到抑郁癥診斷標準進行明確判斷，篩查的對象中包含達到重度抑郁癥診斷標準的病人，所以目前無法得出國內MCI 老年人閾下抑郁的患病率，但國內MCI 老年人抑郁問題已經引起重視。

3 MCI 老年人抑郁的心理干預現狀

目前的研究已經顯示在MCI 老年人中普遍存在精神神經癥狀，尤以抑郁最為突出。雖然當前關于MCI 和抑郁之間相互作用的機制尚未闡明，現階段二者之間關系的研究結果也存在爭議，有研究者認為抑郁是MCI 向癡呆癥進展的重要危險因素[37]，也有研究結果顯示抑郁和MCI 常相互伴隨發生，MCI 和抑郁共病的老年人會伴有更多認知功能減退，是進展為老年癡呆癥的高危人群[38-39]。但隨著研究的不斷深入，很多學者已經證實抑郁對MCI 的發病或進展都產生重要 影 響[40]。2017 年Yoon 等[41]對161 例MCI 病 人 的 抑郁癥狀和認知功能進行為期1 年的隨訪研究發現，MCI 抑郁病人的記憶、執行功能和注意力比MCI 非抑郁病人的更差，并且認為緩解抑郁癥狀能改善MCI 病人的認知功能。因此，相關衛生部門應該對MCI 和閾下抑郁給予高度重視，有必要積極探索確定可控危險因素，采取針對性的干預措施進行早期預防和干預。

目前，國內外針對MCI 老年人抑郁的心理干預研究仍然較少。Buschert 等[42]對10 例MCI 老年人進行干預，干預內容包括休閑療法、多感知刺激和社會交往活動，結果顯示，與對照組相比，實驗組的認知功能和抑郁情緒均有所改善，并且差異有統計學意義。也有研究發現社會心理干預對改善MCI 老年人抑郁、焦慮等癥狀，提高生活幸福感和社會交往能力方面具有一定的效果[43]。Aguirre 等[44]探索將正念認知療法（mindfulness-based cognitive therapy,MBCT）應用于早期AD 病人，以預防早期AD 病人中抑郁的發生。此外，也有研究者積極探索分析抑郁癥狀對MCI 病人認知功能的作用機制，針對性提出相應的干預策略。Yatawara等[45]發現抑郁癥狀通過降低MCI 病人的工作記憶、情景記憶及執行功能導致認知功能受損，提出針對以上認知功能的干預可能延緩伴有抑郁癥狀的病人從MCI 向AD 進展。Gallagher 等[46]探索分析抑郁癥狀影響認知功能下降的潛在可控危險因素，發現抑郁癥狀與晚年期認知功能下降獨立相關，抑郁癥狀對認知功能的影響可能是由低體力活動、炎癥增加所介導，高血壓、糖尿病和吸煙也有一定的影響。建議重點針對潛在可控危險因素進行篩查和干預以減輕抑郁癥狀對認知功能的影響。國內學者趙雅寧等[47]采取以“感覺統合”為理念的認知訓練聯合身心調節干預方法，有效緩解顱腦損傷MCI 病人焦慮抑郁情緒，并促進執行功能的恢復。王秋月[48]運用懷舊為主題的美術療法對MCI老年人實施干預，不僅改善MCI 老年人的認知功能、日常生活能力，對其抑郁、焦慮等精神行為癥狀及提高生活質量也有一定作用。美術療法既彌補了認知訓練的局限，同時有助于病人表達情感，宣泄不良情緒，為認知訓練如何有效結合心理治療對MCI 老年人進行干預提供了借鑒。懷舊療法目前已經被國內外較多研究者運用于認知障礙老年人，相關研究已經證實懷舊療法對于改善認知障礙老年人的認知功能和抑郁情緒方面具有一定效果[49-50]。

綜合以上分析，大部分關于MCI 老年人的干預研究未專門針對心理狀況進行干預，雖然目前對于改善MCI 老年人抑郁的干預研究已經取得一定進展，但針對MCI 老年人閾下抑郁的干預研究尚未見報道。目前已開展的研究中存在樣本量較小、干預措施多樣化、療效證據不足等問題，仍需要更多高質量研究提供證據支持，針對MCI 老年人閾下抑郁的干預策略有待深入探討。

4 對促進國內MCI 老年人抑郁管理的啟示

國務院印發《“十三五”衛生與健康規劃》文件提出加強重大疾病防治，開展老年常見病、慢性病的健康指導和綜合干預，特別指出要積極防治老年癡呆癥。國家衛計委等部門發布《全國精神衛生工作規劃（2015—2020 年）》中，國家和政府倡導應逐步開展常見精神障礙防治，將抑郁癥、老年癡呆癥等常見精神障礙作為工作重點，提出要關注老年人的心理行為問題，探索適合本地區實際的常見精神障礙防治模式。我國老齡化趨勢嚴峻，老年癡呆癥的發病率逐年攀升，目前尚未出現能達到治愈癡呆癥的理想藥物，而抑郁和MCI 的相關研究可能給老年癡呆癥的防治指引新的方向。當前MCI 和抑郁已經引起國內外廣泛關注，對MCI 老年人抑郁的心理干預研究也取得一定進展，但國內尚未出現針對MCI 老年人閾下抑郁的相關研究。

綜合國內外相關研究現狀，對促進我國社區MCI老年人抑郁管理有以下幾點啟示：①我國大部分MCI閾下抑郁的老年人隱匿在社區，建議在社區范圍內開展相關疾病的篩查工作，早期發現和監測，同時引起社區老年人的重視，提高對常見精神障礙及心理行為問題的認知。②基于我國文化背景，目前公眾對抑郁、焦慮等問題認知率低、就診率低，社會偏見和歧視普遍存在，心理干預和治療在國內尚未被廣泛接受，因此，采取心理干預之前需了解老年人的目前情緒調節存在的問題及需求，以幫助老年人正確應對負性情緒。③目前國內尚未出現針對MCI 老年人閾下抑郁的干預研究，最佳的干預措施仍有待進一步研究，建議未來可以探索確定干預對象潛在可控的危險因素，進而采取有針對性的干預措施。