ICU 病人醫療器械相關壓力性損傷證據應用審查及障礙因素分析

顧夢倩，趙燕燕，陳圣枝，朱麗群，耿 翡，柏素萍，趙家琪，曹松梅*

（1.江蘇大學醫學院，江蘇212000；2.江蘇大學附屬醫院）

醫療器械相關壓力性損傷（medical device-related pressure injury,MDRPI）是指使用用于診斷或治療的醫療器械而造成的壓力性損傷且損傷位置形狀與醫療器械形狀一致[1]。MDRPI 的現患率為3.1%[2]，占院內獲得性壓力性損傷的近三分之一。MDRPI 的發生不僅給病人帶來痛苦，增加治療費用，同時也影響病人的預后[3]。然而，目前臨床護理人員對MDRPI 采取的預防措施多基于醫院現行的常規、制度，仍缺乏基于循證的規范化預防方案。本研究以Johns Hopkins 循證護理實踐模式[4]為指導，在成人MDRPI 最佳證據應用于臨床前進行現況審查，分析證據轉化過程中的障礙因素和促進因素，提出解決策略，為臨床護理人員開展MDRPI 規范化預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 組建循證項目小組 項目小組共11 人，包括復旦大學循證護理中心導師1 名，負責項目的指導；護理部副主任1 名，負責項目的統籌、協調；科室主任1 名、護士長2 名負責篩選專家小組成員，根據專家意見制訂循證實踐方案；通過復旦大學循證護理中心培訓的護理骨干4 人負責證據收集、評價及審查指標的制定；護理研究生2 名負責數據的收集、分析等。

1.2 確立循證問題及檢索證據 明確臨床問題：基于循證的MDRPI 預防的最佳證據是否與現行的臨床護理實踐存在差距？按6S 模型“由上至下”查檢證據[5]，計算機依次檢索BMJ（British Medical Journal Best Practice）、UpToDate、JBI（Joanna Briggs Institute）循證衛生保健中心數據庫、Cochrane Library、加拿大安大略注冊護士協會、美國健康質量網、蘇格蘭學院間指南網、國際指南圖書館、英國國家臨床醫學研究所指南庫、新西蘭指南協作組、世界造口治療師協會、美國國家壓瘡顧問委員會、中國指南網、荷蘭醫學文摘數據庫、護理學數據庫、PubMed、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網等數據庫2014 年5 月—2019 年5 月所有關于成人MDRPI 預防的證據，包括指南、證據總結、推薦實踐、系統評價及專家共識，最終納入1 篇證據總結[6]、1篇臨床實踐指南[7]、1 篇系統評價[8]、2 篇專家共識[9-10]。

1.3 文獻質量評價及證據FAME 評價 ①文獻質量評價：指南由4 名研究者采用AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation）[11]進行評價，系統評價由2 名研究者采用AMSTAR[12]進行評價,專家共識采用JBI 專家共識評價標準進行評價[13],證據總結追溯原始文獻選擇相應的評價工具進行評價，最終納入5 篇文獻。②證據的FAME 評價：提取的證據均采用2014 版JBI 證據預分級及證據推薦級別系統[14]。由循證項目小組成員與10 名重癥監護室（ICU）工作年限≥5 年的護士、3 名傷口專家、2 名重癥護理專家共同評價匯總證據的可行性、適宜性、臨床意義及有效性，如有任意一項不符，則不納入該證據，以此確定最終納入臨床應用的證據。

1.4 制定審查指標及基線審查 循證小組成員根據最終納入的證據制定相應的審查指標及審查方法，2019 年7 月1 日—31 日對入住鎮江市某三級甲等醫院綜合ICU 的41 例病人進行證據應用前MDRPI 發生率的審查，對31 名ICU 護士進行MDRPI 預防證據知曉情況及審查指標依從情況的審查，并根據審查結果召開障礙因素分析會，擬定相應對策。

1.5 資料分析方法 收集的數據采用SPSS 20.0 軟件錄入分析,MDRPI 發生率及審查指標依從率采用百分比進行描述，ICU 護士對MDRPI 預防證據知曉得分采用均數、標準差進行統計描述。

2 結果

2.1 納入證據 文獻中共提取22 條證據，經過FAME評價，22條成人MDRPI預防證據均納入，見表1。

表1 納入的MDRPI 預防證據

（續表）

2.2 審查指標及審查方法 循證項目小組根據最終納入的證據，制訂了14 條質量審查指標，并根據審查指標逐條確定審查方法、審查工具及審查內容，見表2 。

表2 ICU 成年病人MDRPI 預防證據審查指標

（續表）

2.3 基線審查結果

2.3.1 MDRPI 發生情況 2019 年7 月1 日—31 日 入住綜合ICU 成年病人41 例，10 例發生MDRPI，發生率為24.39%，造成MDRPI 發生的前3 位器械分別為：一次性氣管插管固定器、氣管切開套管固定裝置及鼻氧管。其中，1 例發生2 處2 期MDRPI；1 例發生4處MDRPI，3 處為2 期MDRPI，1 處為黏膜壓力性損傷；6例均發生1 處1 期MDRPI；1 例 發 生1 處2 期MDRPI；1 例發 生1 處3 期MDRPI。10 例共計發生14 處MDRPI，6 處為1 期壓力性損傷，6 處為2 期壓力性損傷，1 處為3期壓力性損傷，1 處為黏膜壓力性損傷。

2.3.2 ICU 護士對MDRPI 預防證據的知曉情況

MDRPI 預防證據知曉調查分為4 部分，每部分5 題，每題20 分，共100 分。綜合ICU 護士31 人，對MDRPI預防證據的知曉情況見表3。

表3 ICU 護士MDRPI 預防證據的知曉情況（n=31，±s） 單位：分

表3 ICU 護士MDRPI 預防證據的知曉情況（n=31，±s） 單位：分

項目器械的選擇、使用、放置皮膚/組織評估皮膚護理預防性敷料使用得分57.42±20.49 20.65±21.59 56.77±19.39 65.16±17.86

2.3.3 基于證據的審查指標依從情況 14 條審查指標中，審查指標2 和9 依從率＞60%，其余12 條審查指標依從率均＜60%，其中有7 條指標依從率為0。見圖1。

圖1 審查指標依從率

2.4 障礙因素、促進因素及對策擬定 根據審查結果召開障礙因素分析會，10 名循證項目小組成員通過頭腦風暴、魚骨圖等方法從科室資源、培訓學習、醫生、護士及病人家屬層面進行障礙因素和促進因素分析，并擬定相應的對策。見表4。

表4 障礙因素、促進因素及對策分析

3 討論

3.1 審查指標的建立是證據臨床轉化的基礎 審查指標猶如一把尺子，衡量證據與臨床實踐的差距。因此，審查指標的準確性一定程度上影響著審查結果，審查指標應基于最佳證據，但也要結合臨床可測量性，由循證項目研究者與臨床實踐人員共同商討制定，以推動利益相關群體（包括決策者、管理者、實踐者甚至病人）了解最佳證據應用產生的效果，得到其支持、參與及配合[5]。首先，審查指標應明確與質量改進相關的利益人群（如醫生、護士、病人、家屬等），樣本量應能夠充分體現出臨床實踐情況；其次，審查指標應明確證據應用的實施地點（如病房、門診、急診、手術室、ICU等）；再者，明確資料收集方法和工具（包括問卷調查、觀察法、評估法、訪談法、查看病史記錄等）。資料收集的工具應具備簡便性、靈敏性、有效性，從而提高資料收集的效率和可靠性。因此，審查指標應具備有效性、可信性、可執行性、可測量性，貫穿于臨床實踐的結構、過程、結果層面，以全面評價證據應用對臨床實踐的影響。

3.2 明確證據與臨床差距是把握證據轉化重點的前提 本研究結果顯示，ICU 成年病人MDRPI 發生率較高，為24.39%，導致MDRPI 主要器械為一次性氣管插管固定器、氣管切開套管固定裝置及鼻氧管，這與Coyer 等[2]研究結果相似。氣管插管套管作為維持呼吸系統的重要器械，為防止脫管發生，護士使用固定器時通常過度固定，無形中增加了固定器對皮膚造成的壓力。另外，固定器的使用說明明確提出該固定器僅在插管24 h 內使用，根據廠商意見，超過24 h 后應使用寬膠帶進行固定。許多護士不清楚該說明，通常將固定器從病人進行氣管插管用到拔管后。另一方面，護士對MDRPI 預防證據的知曉情況較差，在皮膚/組織評估方面得分僅（20.65±21.59）分，對醫療器械下皮膚評估頻次、時機尚不清楚，仍以經驗為主對病人進行護理。目前，成人MDRPI 預防的最佳證據與臨床實踐存在較大差距，多項證據落實不到位，亟待開展規范化循證護理實踐。

3.3 障礙因素及促進因素的分析是提出解決策略的關鍵 最佳證據應用于臨床前，應根據基線審查結果充分考慮實踐過程中的障礙因素及促進因素，進行針對性分析，制定有效策略，以推動證據的實施。本研究中，第1 條和第2 條審查指標的執行率分別為53.36%、60.99%，根本原因在于科室缺乏具體的醫療器械選擇標準及醫療器械使用的規范化流程，護士不清楚醫療器械的選擇和使用。可以將科室所使用的醫療器械按功能進行分類，同類器械按說明書所涉及的材質成分進行整理，擬定選擇的優先順序，為護士提供參考。另外，根據說明書的使用指導，將每類器械的使用方法制成流程圖，說明書中不詳盡之處，由循證小組負責人聯系廠商進行咨詢。第3 條～第6 條、第8 條、第12 條～第14 條審查指標的執行率均＜50%，主要原因是護士MDRPI 預防意識及知識的缺乏，對MDRPI 預防措施缺乏了解，可以利用科室現有的師資力量對護士進行MDRPI 相關培訓。此外，考慮到之后證據應用的開展將增加護士的工作量，一方面由科室向護理部申請人力資源，另一方面設計簡潔的MDRPI 相關護理記錄單，方便護士記錄，以減輕其工作量。第7 條、第10 條～第11 條審查指標執行率均為0，由于當前科室缺乏針對性的MDRPI 風險評估工具、皮膚清洗劑及保濕霜，導致護士不具備實踐條件，可調動團隊中的護理研究生進行相關評估工具的查找。考慮到家屬的購買意愿，將pH 值（4.0～7.0）平衡的皮膚清洗劑和符合條件的保濕霜制定成信息單，由家屬參照自由選擇購買。

4 小結

本研究按照循證護理實施步驟，在證據應用前對臨床現狀進行審查，了解相關證據的落實情況，明確了實踐變革存在醫療器械選擇和使用標準、評估工具、護膚用品缺乏、護士預防意識及知識缺乏等障礙因素，提出了醫療器械分類并制定選擇標準和使用流程、引進新型風險評估工具、整理護膚用品清單、開展MDRPI培訓等主要解決措施，為MDRPI 預防證據的引入做好了準備，下一步將針對提出的對策實施，進行證據的臨床應用，從而提高MDRPI 護理質量。