腸造口接受度問卷的漢化與信效度評價

胡 婷，王惠珍，甄 莉，李希琳，曾少娜，葉子文

（1.南方醫科大學護理學院 廣州醫科大學附屬第三醫院，廣東510150；2.深圳大學醫學部護理學院；3.南方醫科大學南方醫院；4.廣州醫科大學附屬第二醫院）

隨著醫療水平的進步，國內外專家致力于低位直腸癌保肛術，但仍有5%～30%直腸癌病人需要進行Miles 手術，做永久性的腸造口[1]。腸造口提高了病人的生存率，也給病人生活質量帶來負面影響，如身體外觀的改變、負面情緒、運動不便、社交困擾、性生活障礙等[2]。如何幫助病人進行自我護理與管理，促進病人心理的適應與接受，回歸社會生活與工作，引起廣泛關注。有研究顯示造口接受與造口適應密切相關[3]。有學者認為接受疾病是適應疾病的關鍵部分，接受是評價適應程度的指標。關于造口接受度存在不同的定義，目前沒有統一的定論。Bagnasco 等[4]在2017 年編制了針對腸造口病人的造口接受度量表，用來測量腸造口病人的造口接受度水平，促進病人接受、適應造口，提高自我護理能力和生活質量。本研究將該問卷進行漢化并在腸造口病人中進行調研，檢驗其信效度，為評估腸造口病人造口心理接受狀態提供有效的測量工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，在廣州市3 家綜合性醫院選取215 例腸造口病人。納入標準：①患有結直腸癌并進行了腸造口手術；②年齡≥18 歲；③研究對象知情同意，并自愿參與本研究。排除標準：①存在認知功能障礙者；②拒絕參加本研究；③合并其他嚴重疾病。根據問卷調查樣本量一般為問卷條目的5～10倍的原則，考慮到20%的丟失率，擬定樣本量至少為213 例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 由研究者自行設計，包括年齡、性別、居住地、文化程度、婚姻狀態、職業狀況、收入水平、手術時間、自理程度、造口并發癥情況等。

1.2.2 造口接受度問卷（Stoma Acceptance Questionnaire）該問卷是自評式問卷，由意大利Bagnasco 博士在奧瑞姆自我護理理論并進行專家咨詢的基礎上研制開發，用于測量腸造口病人造口接受度狀況。原量表共17 個條目，分為評估重要性（8 個條目）、評估信任（6 個條目）、促進自主決策與責任感（3 個條目）。均采用Likert 4 級評分法，總分17～68 分，得分越高表示接受度水平越高。問卷具有良好的信效度。

1.2.3 傷殘接受度量表(The Acceptance of Disability Scale,ADS) 該量表由Linkowski 根據喪失接受理論于1971 年研發了傷殘接受度量表，包括擴大維度（價值范疇的擴大）、從屬維度（身體形態的從屬性）、包容維度（對傷殘影響的包容）、轉變維度（從對比價值向固有價值的轉變）4 個維度共50 個條目。為了優化量表，Groomes 等[5]于2007 年調整傷殘接受度量表為32 個條目，反向計分條目為22 個，采用Likert 5 級評分法，總分為32～128 分。中文版量表由復旦大學陳妮等[6]引進漢化，中文版傷殘接受度量表內容效度指數（CVI）為0.919，Cronbach′s α 系數為0.83，信效度良好。

1.3 研究方法

1.3.1 問卷的漢化及文化調試 在取得原作者Bagnasco博士研究團隊的授權與同意后，對造口接受度問卷翻譯回譯、文化調適、語義分析，形成問卷初測版。①翻譯回譯：根據Brislin 翻譯模型，問卷由具有雙語背景的1 名護理學碩士研究生以及1 名海外留學醫學生分別翻譯原問卷，對翻譯后的兩個版本存在不一致的地方，請2 名具有雙語背景的護理學專家進行討論評價,確定一個初步的翻譯版本。另選取與順譯不同的兩名翻譯者進行回譯，同為具有雙語背景1 名護理學碩士研究生以及1 名醫學英語專業碩士研究生。翻譯小組和課題組人員共同對順譯后版本和回譯版本進行評價，對不一致的地方進行討論，確定回譯版本并將其發送給原作者審核。②文化調試：建立包括翻譯者在內的專家委員會，對中文版造口接受度問卷進行文化調適，專家包括2 名護理學專家、3 名臨床造口師、1 名心理學專家和1 名語言學專家。③語義分析：選取廣州市某綜合性醫院的20 名不同年齡階段、不同手術時間的腸造口病人進行語義分析，測試腸造口病人對語義的理解程度，并根據病人的建議進行改進，使病人更易理解問卷條目。結合專家意見及病人預調查中的問題。將條目2 中“重新有性行為”改為“恢復以前的性生活”；條目3 中“保持自主性”改為“保持自理水平”；條目4 中“你對家人支持的信任度如何”改為“你認為家人對你的支持如何”。確定了17 個條目的中文版造口接受度問卷。

1.3.2 資料收集 本次研究成立調查小組，由研究者本人和小組成員共同發放，在問卷調查前對小組成員進行培訓，要求向病人解釋本次研究的意義，征求病人的同意，并告知條目的含義、填寫的要求與方法。對年齡較大或不方便親自填寫的病人，由調查成員向病人逐一詢問與解釋，協助其完成問卷。最終發放問卷230 份，有效問卷為215 份，有效回收率為93.5%。

1.4 信效度指標 問卷總得分前27%和后27%的差異比較，刪除決斷值檢驗未達顯著的題項。

1.4.1 效度 ①內容效度：選取7 名專家（4 名臨床專業造口師、1 名方法學專家、1 名護理專家、1 名心理學專家）對中文版造口接受度問卷的條目進行評價，計算CVI。②結構效度：采用探索性因子分析，確定問卷的結構效度。以條目在某個因子的載荷大于0.4 作為因子歸屬標準，出現多重載荷則予以刪除。

1.4.2 信度 ①內在一致性信度：計算總問卷及各維度的Cronbach′s α 系數。②重測信度。③效標關聯效度。

1.5 統計學方法 采取雙人錄入數據以保證準確性。采用SPSS 20.0 軟件對資料進行描述性分析、項目分析、相關性分析、信度分析和探索性因子分析。

2 結果

2.1 項目分析 本研究中采取決斷值檢驗，以造口接受度問卷總得分前的27%作為高分組和后27%作為低分組進行比較分析每個條目的差異，以分析題項的鑒別度。判斷高分組與低分組在各題項得分的差異是否有統計學意義。經過正態性檢驗得出各條目得分不服從正態分布（P＜0.05）。采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗。除了條目7 與條目12，其他所有題項在高分組與低分組的得分差異均具有統計學意義（P＜0.001），結果見表1。

表1 高分組與低分組造口接受度條目得分比較[M(P25,P75)]

將問卷各條目與總分進行Spearman 相關分析，判斷題項與量表總體的同質性。一般認為，相關系數值越大，與總體問卷同質性較高。相關系數未達到統計學意義或者相關系數值較小則考慮刪除該題項。結果顯示，條目7、條目12 與問卷得分的相關系數分別為0.063，0.094。條目1、條目2、條目5 總分相關系數分別為0.320，0.337，0.267。其他題項和問卷總分之間的相關系數為0.380～0.727。具體結果見表2。根據分析結果，刪除條目1、條目2、條目5、條目7、條目12。其他條目保留并進行下一步分析。

表2 造口接受度各條目與總分的相關性

2.2 效度分析

2.2.1 內容效度 共有7 名專家對問卷內容效度進行評定，采用4 分法，1 分表示“不相關”，2 分表示“有些相關”，3 分表示“相關”，4 分表示“非常相關”。問卷條目水平內容效度（I-CVI）為0.86～1.00，被所有專家評定為3 分或4 分的條目有11 個，量表水平內容效度指數(S-CVI/Ave)為0.988。

2.2.2 結構效度 將問卷剩余的12 個題項進行探索性因素分析，KMO=0.813，χ2=1 080.55(df=66，P＜0.001)。KMO 值大于0.80，表明題項變量間的關系極佳，可以進行因子分析。采用主成分分析法，以題項載荷＞0.4，因子特征根＞1，各因子水平題項數至少為3個，題項不出現明顯多重載荷作為判斷原則。結合碎石圖最終提取3 個因子，3 個因子分別解釋總方差的25.279%、24.168%、15.033%，累計解釋64.48%的總方差。條目15“你需要和其他造口病友交流嗎？”在因子2 和因子3 載荷都大于0.4。根據專業知識，與病友交流屬于社會支持范疇，所以將條目15 歸為因子3。最終確定了12 個條目的造口接受度問卷，所屬維度較原問卷有所調整，3 個因子分別命名為評估重要性（因子1）、自主與接受（因子2）、評估支持度（因子3）。探索性因子分析結果具體見圖1、表3。

圖1 中文版造口接受度問卷探索性因子分析碎石圖

表3 中文版造口接受度問卷探索性因子分析結果

2.2.3 效標關聯效度 選擇傷殘接受度量表作為中文版造口接受度問卷的效標。Spearman 相關結果顯示，二者得分呈正相關（r=0.61,P＜0.001）。

2.3 信 度 分 析 總 問 卷 內 部Cronbach′s α 系 數 為0.826。各因子的Cronbach′s α 系數為0.651～0.795，具體見表4。在醫院選取18 例病人，發放填寫中文版造口接受度問卷，2 周后重測。兩次測量問卷總分相關系數為0.81，問卷組內相關系數（intraclass correlation coefficient,ICC）為0.912（P＜0.001）。

表4 中文版造口接受度問卷信度分析

3 討論

3.1 引進腸造口接受度問卷的意義 目前，在造口接受度方面的研究主要是造口接受度現狀以及相關因素的研究，各因素之間如何起作用有待進一步研究。對于測量工具，疾病接受度量表[7]以及慢性健康狀況（造口）接受度量表[8]在造口病人方面有待進一步驗證。傷殘接受度量表應用較為廣泛，但缺少適用于腸造口病人的特異性量表。此外，諸多研究[9-11]表明，腸造口接受度與社會關系質量、社會支持、述情障礙、自尊及應對方式、病恥感、希望水平、認知情緒調節方式、生活質量等健康因素有關。造口病人的生活質量與接受度密切相關，提高其造口接受度，有利于改善生活質量[12-14]。

3.2 問卷的漢化及文化調試 本研究中問卷的漢化基于Brislin 翻譯模型進行。直譯人員為1 名護理碩士研究生及1 名具有雙語背景的海外留學醫學生。回譯人員為與前1 名不同的護理碩士研究生及1 名醫學英語專業碩士研究生。在整個過程中，咨詢了護理學、語言學、方法學、心理學方面的專家。在預實驗過程中，根據病人的反饋進一步調整，確保問卷表達清晰，語義易于理解。

3.3 中文版造口接受度問卷的項目分析 造口接受度問卷項目分析結果顯示，條目7 與條目12 在高分組與低分組中差異無統計學意義，條目1、條目5、條目7、條目12 與總分相關系數偏小，條目2 由于相關系數偏小以及信度分析中不太理想，最終刪除了條目1、條目2、條目5、條目7、條目12。條目1“對家人保留自己的隱私，對你有多重要”，關于這個隱私的問題，大多數腸造口病人對家人比較依賴，比如需要家人換造口袋等，85.6%的調查對象認為不重要或者完全不重要。但是國外對此概念的理解，可能存在差異。條目2“恢復以前的性生活對你有多重要”，研究對象大多數是中老年人（33.0% 的病人年齡大于60 歲）。對于此問題60.9%的調查對象認為不重要或完全不重要，也存在羞于表達或有所顧忌的問題，導致結果不太理想。條目5“衣著對你有多重要”，條目7“有一個固定的場所提供建議(比如門診對你有多重要)”，條目5 和條目7的調查結果比較趨同，大部分病人認為重要或很重要，有可能導致了高分組和低分組之間的差異較小以及與總分相關性較小。條目12“你在合理膳食方面做得如何”大部分腸造口病人在術后都對飲食有所調整，78.0%的研究對象認為自己注重飲食，可能導致了該條目沒有區分度。刪除了5 個條目導致問卷結構與原版有所區別。總體上，可能是由于經濟文化的差異、價值觀的不同，中文版問卷在原問卷的基礎上有所調整，形成了符合我國文化背景的中文版造口接受度問卷。

3.4 中文版造口接受度問卷的效度分析 本研究采用內容效度及結構效度對中文版造口接受度問卷的效度進行評價。經過7 位相關領域的專家對其內容效度進行評價，中文版造口接受度問卷的S-CVI 為0.988，一般認為內容效度指數＞0.780 表示內容效度較好[15]。結構效度指能夠測量出理論的特質或概念的程度，即實際的測驗分數能夠解釋的某一心理特質，主要通過探索性因子分析評價量表的結構效度[16]。本研究通過主成分分析法提取3 個公因子，KMO＞0.80，Bartlett′s球形檢驗P＜0.001,累積方差貢獻率＞60.00%，且各條目的因子負荷量均＞0.40，表明問卷具有較好的結構效度。

3.5 問卷的信度分析 Cronbach′s α 系數是常用的評價內部一致性的方法，總量表的信度系數最好大于0.8，分量表的信度系數最好大于0.6[17]。本研究中問卷的Cronbach′s α 系數大于0.80，各因子的Cronbach′s α系數大于0.65。重測信度系數大于0.60，組內相關系數（ICC）大于0.75。可認為該問卷內部一致性較佳。

3.6 本研究的局限性 本研究的調查對象大部分來源于同一家醫院，研究樣本較單一，疾病種類比較單一，具有一定的局限性。今后的研究中可以擴大樣本量，納入其他疾病導致的腸造口病人，在不同的地區以及醫院選取腸造口病人，以進一步探討該問卷的適用性。

4 小結

腸造口接受度問卷具有較好的信效度，為測量腸造口病人心理接受狀況提供了有效的評估工具。腸造口接受度問卷豐富了腸造口病人心理學的研究，方便醫務工作者了解腸造口病人的心理狀況，以便進行有效、合理的干預。