循證視角下腦卒中護理敏感質量指標構建及現存問題探討

秦 雪，魏萬宏*，唐起嵐，楊彩俠，王忠祥

（1.鄭州大學護理與健康學院，河南450001；2.鄭州大學第一附屬醫院）

護理敏感質量指標（nursing sensitive quality indicators,NSQI)是為了測量護士對病人的貢獻而產生的，體現護士對病人照護本質以及受護理行為影響的病人相關結局[1]。護理敏感質量指標既是評價臨床護理工作的工具，又是進行護理質量管理的有效手段[2]。有研究指出，通過應用規范有效的護理敏感質量指標控制體系可以提升護士的護理水平，能夠給病人提供更好的服務[3]。我國在廣泛借鑒各種優秀經驗的基礎上，構建出了國內目前比較認可的通用性護理敏感質量指標內容，但是專科化的指標體系尚沒有統一的標準[4]。腦卒中是指腦血管疾病的病人因各種誘發因素引起腦內動脈狹窄、閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環障礙，臨床上表現為一次性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征[5]。同時，腦卒中是全球第二大死亡原因[6]，在世界范圍內60 歲以上人群中居死因第2 位，15～59歲人群中居死因第5 位[7]。腦卒中除了高致死率外，還具有高致殘率和高復發率的特點，嚴重威脅國民生命和健康生活質量[8]。護士在腦卒中病人照護康復過程中起著重要作用，密切關注腦卒中病人護理質量及相關護理質量評價方式顯得尤為重要。本研究從循證角度入手構建目標人群指標體系，以期待為相關研究提供參考和借鑒。

1 研究方法

1.1 理論基礎 當下針對護理質量的評價，比較受認可的是三維質量結構模式，也稱作“結構-過程-結果”理論，它從3 個層次比較全面地評價護理服務過程[9]。同時，近期研究顯示，越來越多的專科指標體系的構建更加傾向于從循證角度出發，更加科學、客觀去構建指標體系。循證醫學（evidence based medicine，EBM）是醫學領域近20 多年來迅速發展起來的一門新興學科，它強調臨床實踐等一切醫療衛生活動的決策都盡可能考慮或遵循現有最好的科學研究證據。本研究中循證環節嚴格收集各層次證據，并且認真評價證據等級[10]。循證要求評判者審慎地、明確地、明智地去評判，不僅要結合評判者自身的專業知識技能、更要考慮病人情況和具體的臨床環境來做出最適宜的決策。

1.2 研究方法 本研究采用量性和質性相結合的研究方法。首先，通過循證文獻回顧和臨床專家質性訪談以及課題組討論最后確定指標體系初稿，緊接著通過兩輪德爾菲專家咨詢來進一步確定最終的指標內容。

1.2.1 循證文獻檢索流程 以“stroke*/cerebrovascular/cerebral vascular/cerebral infarction*/cerebral hemorrhage*/subarachnoid hemorrhage*/indicator*/nursing indicator*/nursing quality indicator*/nursing quality sensitive indicator*/nursing sensitive quality indicator* ”為關鍵詞，計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、OVID、ProQuest Health and Medical Collection、美國卒中學會（ASA）、歐洲卒中學會（ESO)、美國心臟協會（AHA）、加拿大卒中學會（CSA）等英文數據庫和相關網站。以“腦卒中/腦血管意外/腦梗死/腦出血/蛛網膜下隙出血/護理/指標/護理質量指標/護理質量敏感指標/護理敏感質量指標/護理質量評價”等為中文檢索詞，計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普、中國生物醫學文獻數據庫2000 年—2018 年中文數據庫以及網頁文獻，檢索時間截至2018 年8 月31 日。納入標準：①研究主題包含有腦卒中護理質量敏感指標或護理敏感質量指標的原始研究；②指標內容相關指南、標準規范；③住院腦卒中病人；④文獻語言限中英文。排除標準：質量評價等級為C 級的證據；綜述、會議摘要等；無法獲得全文；社區家庭照護、養老機構等非住院病人。

1.2.2 質性訪談 訪談采用立意抽樣選取鄭州市三級甲等醫院神經內科臨床專家進行訪談，人數以信息飽和為標準，最終納入護理專家7 名，臨床醫生專家2名。納入標準：神經內科臨床工作經驗15 年及以上；副高級及以上職稱；對醫院質量評價內容有一定程度的了解，并且根據實際情況予以編號。訪談提綱主要包含兩個部分。第一部分為卷首語，對研究目的和基本概念進行了介紹。第二部分為訪談內容，經過認真討論，設置為3 個問題：您能否先談一下您對護理敏感質量指標的一些認識？根據您的臨床經驗,認為構建腦卒中護理敏感質量指標體系應包含哪些方面的內容？針對剛才所描述的指標構建內容有無補充? 根據提綱開展個別深入訪談,進行資料收集。獲取訪談對象同意后對訪談全程進行錄音,做好記錄,并在24 h 內及時轉錄為文稿。研究者在訪談中應結合具體情景進行提問,不摻雜個人觀點。

1.2.3 德爾菲專家咨詢 專家咨詢表包含3 個部分，第一部分是指導語，第二部分是專家個人信息表，第三部分是腦卒中護理敏感質量指標體系咨詢表，需要專家了解后結合自身理解和臨床經驗做出判斷。本研究經課題組討論后計劃從全國范圍內遴選21 名專家進行相關咨詢。專家納入標準：①5 年及以上神經內科臨床護理或者臨床護理管理經驗，副高級及以上職稱；或者10 年以上神經內科臨床護理或者臨床護理管理經驗，中級以上職稱；②臨床醫生（2 名），副主任醫師及以上職稱；③5 年以上工作經驗臨床康復師和營養師（各1 名）；④自愿參加本研究，并能夠保證持續參加本研究直至專家咨詢結束。

1.3 統計學處理 采用Excel 2016、SPSS 24.0 和Yaahp 10.3 軟件進行數據的錄入和統計分析。專家性別、年齡、職稱、學歷、職務、工作年限等基本情況以頻數和百分比來進行描述。專家積極性反映專家對所咨詢問題的關心及合作程度，以問卷回收率來表示；專家權威性(Cr)即評價專家在該領域內的代表性，用以預測研究結果的精度，由判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)兩個因素決定，為兩者的算數均數:Cr=(Ca+Cs)/2。以變異系數(CV)、協調系數(W)及其顯著性檢驗結果表示，前者用以說明專家在具體指標上評分意見的波動情況，CV＜0.1 時表示專家意見達到較高的一致性，W及其顯著性檢驗用以反映專家組對所有指標評分的一致程度；0＜W＜1,其值越大專家意見協同度越高。故本研究將層次分析法（AHP）和德爾菲法相結合，根據第2 輪專家咨詢結果對最終指標體系進行分析并計算指標權重。

2 結果

2.1 循證文獻檢索與質量等級評價結果 經過嚴格的文獻檢索，納入文獻32 篇。進一步閱讀全文后，排除內容存在交叉、重復發表以及質量等級為C 級的文獻15 篇，最終納入17 篇文獻[11-27]參與指標內容制定。根據2010 版約翰霍普金斯證據等級評定辦法[28]后得出相關文獻評價結果，ⅠA 2 篇、ⅠB 1 篇、ⅡA 2 篇、ⅡB 2篇、ⅢA 5 篇、ⅢB 4 篇、ⅣA 1 篇。研究小組針對文獻中的指標內容進行歸納和整理，同時結合具體指標在我國當下的適用性以及臨床護理專家質性訪談結果，課題組共同商議后，制定了住院腦卒中病人護理敏感質量指標體系內容初稿。具體檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2 專家一般資料（見表1）

表1 專家一般資料信息表（n=21）

2.3 專家意見協調程度 兩輪專家咨詢后，整體上專家咨詢意見達到統一。兩輪專家咨詢問卷回收率分別為100.0%和90.5%，專家權威系數0.889,專家咨詢結果，見表2。

表2 專家咨詢結果

2.4 指標體系權重分布(見表3)

表3 指標體系及權重

2.5 三級指標具體內容（見表4）

表4 三級指標意義、計算公式及數據收集方式

（續表）

3 討論

3.1 指標構建的科學性 自2016 年國家衛生計生委醫院管理研究所護理中心發布《護理敏感質量指標實用手冊（2016 版）》以及《護理敏感質量指標監測基本數據集實施指南（2018）》以來，標志著國內護理質量評價上升了一個新的臺階[4,29]。本研究從循證角度出發，檢索評價國內外與腦卒中病人護理相關的證據，根據護理敏感質量指標客觀、敏感、少而精的原則構建一套指標體系。同時結合三維質量結構模式，全方位多層次地為腦卒中護理質量評價提供了更為科學的理論基礎。該模式在較長時間的應用當中，已經較為成熟，得到了眾多研究者的認可。

3.2 專家咨詢的合理性 本次研究專家咨詢過程含有專家21 名，并且涵蓋臨床專科、康復科、營養科等其他相關科室專家，具有豐富的臨床經驗。兩輪德爾菲專家咨詢專家積極性和權威較高，并且這與于文琦等[30]研究結果一致，突出了過程指標的重要性，運用相關統計方法賦予權重來構建統一的指標體系。同時，咨詢結果體現專家較好的一致性。此次指標的構建，并未完全單純通過簡單的文獻檢索確定指標初稿，而是在量性研究和質性研究相結合基礎上，構建了這套指標體系。所訪談的專家除了自身學歷有一定標準外，其不僅具有臨床經驗，也多有科研基礎，能夠在很好地理解課題基礎上從研究者自身做課題和臨床實際結合雙重角度來對課題進行指導。

3.3 指標的敏感性和權重分配 不同的指標根據相應的重要敏感程度被賦予不同的權重。因為經過整體層層篩選，所選擇的指標都是與腦卒中專科評價以及病人安全密切相關的。有的指標雖然也可以納入指標構建當中，但是所具有的敏感性并未體現出一個專科化的指標體系應有的特點。所以在專家咨詢過程和課題組不斷的討論過程中，一些諸如護士培訓、護士學歷等指標，結合專家意見和賦值結果并未納入。吞咽障礙篩查率以及卒中單元等都和病人疾病緊密相關，體現專科特色，結果顯示賦予權重較高。

3.4 當下專科指標構建存在的問題 首先，概念名稱的統一。每個概念都要有嚴格的區分，護理質量指標以及護理敏感質量指標有著明確的區分，盡可能統一規范。其次，實踐應用問題。多數護理敏感質量指標構建研究并未在實證中加以驗證，需要通過臨床實際應用來進一步檢驗指標體系的信效度以及針對出現的問題來指導后期改進。吳麗麗等[31]初步構建了關于急性腦卒中病人護理質量敏感性指標的體系，但是指標體系有待進一步充實完善和臨床實證。再次測量方法的統一性和有效性。有專家指出，針對同一護理敏感質量指標的測量，不同醫院、不同地區所用測評工具以及標準有所不同，對結果可能有一定影響。最后，少而精的原則。專家咨詢過程中，有專家多次強調，考慮指標測量具體內容以及臨床實際應用護理工作量問題，更多的要體現其專科性和敏感性，過多的指標不夠敏感，也會成為負擔。

4 小結

本研究從循證角度切入，根據國內外當下護理敏感質量指標構建的經驗以及神經內科臨床專家的意見，構建出了這樣一套指標體系。但是，因為當下并沒有統一的標準，并且指標體系內容的構建需要在實踐和后續研究中不斷充實和完善，后續研究可進一步改進。管理者對于高效的護理質量評價方式和指標管理手段應具有高度敏感性，及時學習應用借鑒，不斷豐富其內涵。