住院老年癌癥共病病人營養不良現狀調查及影響因素分析

李思思，張 艷，趙 敬，李宏潔，杜燦燦，田雨同，劉 珍

（鄭州大學護理與健康學院，河南450001）

2017 年，我國國務院關于印發“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃的通知中提出，預計到2020 年，全國60 歲以上老年人口將增加到2.55 億人左右，占總人口比重提升到17.8%左右[1]。年齡是癌癥發生的危險因素之一[2]，2015 年我國居民惡性腫瘤粗死亡率為169.41/10 萬，其中≥70 歲人群死亡占總死亡率的60.64%[3]，老年人已經成為癌癥病人的主要群體。國外學者Hopkinson[4]指出老年癌癥病人營養不良發生率為33%～85%，營養不良影響著病人的結局[5]，世界范圍內死于惡性腫瘤的病人大約占總死亡人數的13%，而其中約有1/5 的病人死于癌癥相關營養不良及其并發癥，而非癌癥本身[6]，同時還會降低病人的生活質量[7]，造成巨大的經濟損傷和社會醫療資源的浪費[8]。老年人因生理功能減退，罹患多種慢性病的可能性增加，且多種慢性病共存好發于癌癥病人[9]，這種多種慢性病共存的狀態稱為一體共病。世界衛生組織于2008 年正式將共病定義為共存于同一病人體內的2 種或2 種以上的慢性疾病[10]。諸多研究證實共病是影響老年癌癥病人營養狀況的因素之一[4,11-13]。目前的研究主要集中在老年癌癥病人營養狀況的分析，而關于老年癌癥共病病人營養狀況的研究甚少，為充分了解老年癌癥共病病人的營養狀況，本研究應用病人主觀整體營養評估（Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA）對316 例住院治療的老年癌癥共病病人的營養狀況進行調查，并收集相關臨床資料、飲食資料、實驗室指標和心理狀態進行分析，為臨床制訂和采取針對性的干預措施、改善病人營養狀態和生活質量提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2018年10月—2019 年1 月在鄭州大學第一附屬醫院腫瘤科和河南省腫瘤醫院住院治療的316 例老年癌癥共病病人作為研究對象。納入標準：符合癌癥病理學診斷標準；年齡≥60歲；除癌癥以外，還罹患1 種或1 種以上的慢性病，慢性病主要是根據國際疾病分類（ICD-10）[14]標準，納入除癌癥外的8 種常見慢性病，包括高血壓、糖尿病、慢性頸/腰椎病、心臟病（冠心病、心律不齊）、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、抑郁癥、慢性胃/十二指腸潰瘍；有一定的理解和配合能力；自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表 研究者根據研究內容和目的自行設計一般資料問卷調查表。內容包括：①病人一般人口學資料，如性別、年齡等；②病人疾病相關資料，如癌癥類型、就診類型等；③營養相關資料，主要包括目前的進食方式、是否接受營養治療、是否需要飲食指導；④人體測量指標，包括體質指數、上臂圍和小腿圍；⑤實驗室指標，包括白細胞、血紅蛋白等。

1.2.1.2 PG-SGA PG-SGA 是Ottery[15]在1995 年 對主觀整體評估表（Subjective Global Assessment,SGA）進行改編而成，并專門應用于癌癥病人營養的篩查，得到了美國營養師協會的推薦，并將其作為癌癥病人營養評估的首選方法[16]。PG-SGA 由七部分組成，包括體重變化、飲食情況、癥狀、身體不良、疾病與其營養需求的關系、代謝狀態及體格檢查。1～4 項由病人填寫，5～7 項由護士或醫生填寫。1～4 項為A 項評分，5～7項為B、C、D 項評分，評分結果為A、B、C、D 4 項評分總分，得分越高營養不良越嚴重。整體評估是質性評價和量性評價相結合而得出的。評分0～1 分為營養狀態良好[PG-SGA(A)],不需要干預，治療期間保持常規隨診和評價。評分2～8 分為中度或可疑營養不良[PG-SGA(B)],2～3 分，由營養師、護士或醫生進行病人或病人家庭教育，并可根據病人存在的癥狀和實驗室檢查結果進行藥物干預；4～8 分，由營養師進行干預，并可根據癥狀的嚴重程度，與醫生和護士聯合進行營養干預。 評分＞8 分為重度營養不良[PG-SGA(C)],急需進行癥狀改善和（或）同時進行營養干預[17]。2013年，我國研究者石英英等[18]介紹了PG-SGA 的操作標準，推動了其在我國癌癥病人中的廣泛應用。2017 年8 月，中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會發布將其作為中華人民共和國衛生行業標準。該標準適用于對已經確診的尚未治療和已經進行過治療的惡性腫瘤病人進行營養評估，以確定其營養狀況[19]。

1.2.1.3 醫院焦慮抑郁量表(HospitalAnxiety and Depression Scale, HADS) HADS 是 由Zigmond 等[20]于1983 年研制的自評量表，用于篩查在醫院就診病人的焦慮和抑郁狀態，具有良好的信效度。該量表由14 個條目組成，其中7 個條目評定焦慮，組成焦慮分量表（HAD-A）；另7 個條目評定抑郁，組成抑郁分量表（HAD-D），評分0～7 分為無癥狀，8～10 分為可疑癥狀，評分11～21分為肯定存在焦慮或抑郁癥狀[21]。葉維菲等[22]于1993年將HADS 進行漢化，并應用于心臟病和內分泌病人，信效度良好。Li 等[23]于2016 年將漢化版的HADS應用于癌癥病人，Cronbach′s α 系數大于0.8，信效度良好，本研究用該量表測量老年癌癥共病病人的心理狀態。

1.2.2 資料收集方法 病人在入院48 h 內[24]完成問卷的填寫和營養狀態的評估。由1 名營養師負責營養狀況評估的指導和監控，4 名病區營養學組的護士作為營養狀態的評估和資料收集者。經統一培訓并考核合格后，由調查員進行問卷調查和營養狀態的評估，調查和評估時使用統一的指導語，采用面對面的發放和收集方式。根據文獻分析，影響老年癌癥共病病人營養不良因素可能有22 個，按照變量的10～15 倍計算樣本量，同時考慮20%的流失率，樣本量應為264～396 例，取樣本量330 例。本研究共發放調查問卷330 份，收回有效問卷316 份，有效回收率為95.76%。

1.2.3 統計學方法 采用IBM SPSS Statistics 21.0 數據軟件進行資料的分析。病人的一般人口學資料、疾病相關資料、實驗室檢查結果等資料采用均數、標準差、頻數、百分比進行統計描述；計量資料采用t 檢驗、Kruskal-Wallis 檢 驗、χ2檢 驗 和Logistic 回歸分析（方法為Forward:Wald）進行統計分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 老年癌癥共病病人的一般資料、疾病相關資料和營養相關資料 316 例老年癌癥共病病人的一般資料、疾病相關資料、飲食相關資料和實驗室檢查結果見表1。體質指數（23.17±3.40）kg/m2，小腿圍（31.48±3.75）cm，上臂圍（26.25±3.71）cm。

表1 老年癌癥共病病人的基本信息（n=316）

2.2 老年癌癥共病病人的營養狀況

2.2.1 老年癌癥共病病人總體營養狀況 316 例老年癌癥共病病人營養狀況的量性評估得分為1～24（6.51±5.26）分，質性評估結果是47 例（14.9%）病人營養狀況良好，269 例（85.1%）病人存在營養不良，其中72 例（26.8%）病人存在可疑營養不良，105 例（39.0%）病人存在中度營養不良，92 例（34.2%）病人存在重度營養不良。

2.2.2 不同癌癥系統的老年共病病人營養狀況的比較（見表2）

表2 不同癌癥系統的老年共病病人營養狀況比較（n=316）

2.2.3 老年癌癥共病病人營養不良高發的癌癥類型和共病類型 老年癌癥共病病人營養不良高發的癌癥是消化道系統癌癥，營養不良發生率為92.3%，營養狀態得分（7.52±5.29）分。其中老年癌癥共病病人營養不良高發的癌癥共病類型是胃癌共病糖尿病，見表3、表4。

表3 消化系統癌癥病人營養狀況比較（n=142）

表4 常見共病的胃癌病人營養狀況比較（n=48）

2.2.4 不同癌癥共病數量病人營養狀況及蛋白量比較（見表5）

表5 不同癌癥共病數量病人營養狀況及蛋白含量比較（n=316）

2.3 老年癌癥共病病人的心理狀態（見表6）

表6 老年癌癥共病病人的心理狀態（n=316）

2.4 老年癌癥共病病人營養狀況單因素分析(見表7)

2.5 老年癌癥共病病人營養狀況多因素分析 以是否發生營養不良為因變量，單因素分析中具有統計學意義的7 個變量和癌癥類型、體質指數、小腿圍和上臂圍4個變量和單因素分析沒有統計學意義但具有臨床意義的治療方式的1 個變量，共12 個變量作為自變量，進行Logistic 逐步回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。對于有序變量，進行啞變量處理后再進行回歸分析。自變量和啞變量賦值見表8。Logistic 回歸分析結果見表9。

表7 影響老年癌癥共病病人營養不良單因素分析

表8 自變量和啞變量賦值情況

表9 老年癌癥共病病人營養不良影響因素的Logistic 回歸分析結果（n=316）

3 討論

3.1 老年癌癥共病病人營養狀況不容樂觀 有研究表明，營養不良是影響老年癌癥病人生存質量的原因之一[4]，同時給病人的預后、治療方式的選擇和醫療花費造成很大影響。本研究結果顯示，85.1%的病人存在營養不良，其中26.8%的病人存在可疑營養不良，39.0%的病人存在中度營養不良，34.2%的病人存在重度營養不良，胃癌共病糖尿病病人營養不良發生率最高。目前沒有檢索到關于老年癌癥共病病人營養不良的調查研究，但吳海濤等[12]用PG-SGA 測量老年癌癥病人的營養狀況，結果顯示，老年癌癥病人營養不良發生率為67.9%，胃腸道癌癥病人營養不良發生率為81.9%，高于非胃腸道癌癥病人營養不良發生率，但均低于本研究老年癌癥共病病人營養不良的發生率。分析原因可能是：共病是影響老年癌癥病人營養不良的因素之一[11]，多種慢性病共存增加病人機體消耗，影響身體的代謝狀態，增加機體能量的總需求，而癌癥病人因治療方式等引起相關的惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀會導致病人能量攝取減少[25]，此時老年癌癥共病病人機體處于一個高消耗、低攝取的狀態，極易發生營養不良。因此，老年癌癥共病病人營養狀況不容樂觀，直接影響病人疾病的治療和預后，應引起臨床的高度重視。

3.2 老年癌癥共病病人的營養不良狀況的影響因素分析

3.2.1 經濟水平影響老年癌癥共病病人的營養狀況本研究顯示，經濟水平是影響老年癌癥共病病人營養不良的因素之一，家庭人均月收入＜1 000 元的病人營養不良發生率最高，與隨意等[26]和杲姍等[27]研究結果不一致。但王雪吟[28]研究結果表明，個體的營養狀況與經濟水平有著密切的聯系，經濟水平高的老年病人有更多的機會和能力購買自己喜歡的食物和高蛋白的食物以及相關的烹飪工具，從而可影響其營養狀況。

3.2.2 治療方式影響老年癌癥共病病人的營養狀況由于本研究的調查是在病人入院48 h 內進行的，對于初診和復查的病人來說，還處于檢查階段，并未進入治療階段。同時由于本研究的納入對象是老年共病的癌癥病人，共病影響著病人治療方式的選擇[29]，所以本研究病人的治療方式主要是化療。本研究結果顯示，化療病人的營養不良發生率高于未選擇治療方案的病人。化療會導致病人胃腸道不適，飲食攝入量減少，極易發生營養不良[25]，因此，醫護人員可在病人預進行化療時，給予病人關于化療引起不良反應時的飲食指導，必要時給予營養支持，提高病人的治療耐受性。

3.2.3 抑郁影響老年癌癥共病病人的營養狀況 本研究顯示，抑郁是影響老年癌癥共病病人營養狀況的因素之一。老年癌癥病人多伴有悲傷失望、情緒失落等負性情緒，容易產生抑郁等心理，同時共病是老年病人產生抑郁情緒的獨立危險因素[30]，而抑郁等負面情緒與營養狀況密切相關[31]。王雪吟[28]的研究表明，抑郁情緒是影響老年人營養狀況的重要預測因子，老年人抑郁程度越高，營養不良風險越高。本研究中大多數病人存在抑郁狀態，可能是因為老年病人除年齡和癌癥本身疾病困擾外，還擔心共病對疾病的治療方式的選擇、預后和醫療費用的影響，提示醫護人員應將老年癌癥共病病人的抑郁情緒篩查作為護理常規，密切關注其抑郁情緒，減少抑郁情緒引起營養不良發生的機會。

3.2.4 白蛋白水平可以有效反映老年癌癥共病病人的營養狀況 本研究將共病數量分為兩組，分別對兩組病人的營養不良發生率、蛋白水平進行比較。雖然兩組病人營養不良發生率差異無統計學意義，但是罹患3～5 種慢性病病人營養不良發生率高于罹患1～2種慢性病病人，且兩組病人血紅蛋白、白蛋白和總蛋白水平差異有統計學意義，表明共病數量越多，老年癌癥病人營養不良的風險和程度越大。病人因疾病和治療的影響，蛋白水平變化迅速且明顯，所以實驗室檢查是檢測老年癌癥共病病人營養狀況的快速反應參數[24]。本研究Logistic 回歸分析顯示，白蛋白水平是老年癌癥共病病人發生營養不良的保護因素，可以有效反映老年癌癥共病病人的營養狀況，與孫雷雷[32]研究結果一致。

3.2.5 營養支持是提高老年癌癥共病病人的營養水平的有效方式之一 本研究結果顯示，是否給予病人營養支持是影響老年癌癥共病病人的因素之一，且81.6%的病人需要醫護人員提供營養指導。營養治療應遵循營養的階梯治療[28]：營養教育、口服營養補充劑、完全腸內營養、部分腸外和部分腸內營養及全腸外營養，其中首選營養教育。當下一階梯不能滿足60%的目標能量需求3～5 d 時，應該選擇上一階梯。從明華等[33]調查了535 例腫瘤內科住院病人膳食認知行為，結果表明99.6%的病人存在膳食知識誤區，93.0%的病人未接受過規范的營養教育，表明腫瘤內科住院病人對科學的膳食營養認知差，接受規范的營養教育率低。因此需要醫護與營養師密切合作，有針對性地為病人進行營養宣教，提高病人營養認知水平，從而提高病人的營養水平。

4 小結

老年癌癥共病病人營養不良發生率高，且不同經濟水平、營養支持情況、治療方式、白蛋白、癌癥類型、心理狀態的老年癌癥共病病人營養狀況不同。因此，醫護人員不能只關注老年癌癥病人的癌癥治療，還應關注除癌癥外的其他慢性病，加強共病管理，同時必須重視其營養狀況的篩查、評估、診斷及密切關注營養相關指標的變化，采取針對性的營養治療。但本研究是單中心調查且僅納入除癌癥外的8 種慢性病，具有一定的局限性，下一步可開展多中心的調查，為積極探討其營養干預提供更全面的依據。