成人經皮胃造瘺護理研究進展

余雅琴，何靜婷，羅 洋，馮莉娟，王 婷，彭碧薇，蔡麗麗，呂驕陽

（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北430000）

經皮內鏡下胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是在纖維內鏡的協助下，經腹壁將導管置入胃內形成造瘺，以達到對不能經口進食的病人行胃腸內營養或胃腸減壓的目的。適用于各種不同原因導致的吞咽、進食困難、意識不清、經口腔或鼻飼補充營養有困難以及神經性厭食及神經性嘔吐病人[1]本研究將從PEG 圍術期護理與監測、管飼和并發癥的護理等方面進行綜述，以期為臨床PEG 的護理提供借鑒。

1 圍術期護理與監測

1.1 病人準備 國外有研究指出，術前6 h 給予禁食，術前2～3 h 給予禁飲[2]。國內的文獻多報道術前8～10 h 禁食水[3-4]。因造瘺區域的毛發有可能會干擾手術，采取左上腹備皮[5]，有文獻推薦采用電動剃須刀進行備皮[6]。

1.2 術中臥位 國外有研究指出，因平臥位易導致結腸處于胃與腹壁之間，胃造瘺手術時易發生胃結腸瘺，故建議在手術過程中使用反向特倫德倫伯臥位(antitrend elenburg position)，即頭高足底位[7]。國內文獻多建議在術中采取平臥位[4,8]和左側臥位[9]。也有文獻提到，采取半坐臥位具有手術時間短、出血少、術后并發癥減少的優點[10]。

1.3 術后生命體征的監測 術后監測是保障病人術后安全的重要措施之一。有文獻指出，術后3 h 內每15 min 監測1 次心率、血壓、體溫、呼吸頻率、血氧飽和度、疼痛、惡心和鎮靜等級。如果病人情況穩定，在接下來的3 h 內，30 min 監測1 次生命體征[11]。如果病人持續穩定，6 h 監測1 次生命體征，持續12 h，72 h 后暫停心電監護。

1.4 并發癥的觀察 術后72 h 內出現以下并發癥：①重度疼痛并對常規鎮痛藥物沒有反應，或沖封營養管時疼痛加劇；②術后活動性出血(術后小出血屬于正常現象，適當敷料覆蓋即可)，或置管處瘺口有胃液或營養液漏出；③生命體征或者臨床表現發生突然變化；④病人的意識水平及行為的突然改變[12]，應立即報告醫生。

2 管飼護理

2.1 管飼開始時間 國外有研究顯示，PEG 置管4 h后，即可進行腸內營養。但進行腸內營養輸注之前應判斷病人是否可能發生并發癥，具體方法是經PEG 注入50 mL 生理鹽水，并等待1 h 觀察病人有無不良反應[13-14]。國內文獻多建議術后12 h 內禁食，12 h 后開始給予清淡流質飲食，24 h 后開始注食[3-4]。也有文獻提到，PEG 術后24 h 內禁食水，24 h 后可用生理鹽水從造瘺口注入50 mL，4～6 h 后再注入50 mL，整個過程無不適反應，方可注入流質營養液[15]。也有其他文獻指出，術后8 h 給予病人腸內營養支持，首次給予等滲液糖鹽水管飼[16]；還有學者提出，PEG 術后如存在腸鳴音，應先注入50 mL 溫開水或5%葡萄糖鹽水，如無異常再經造瘺管給予少量低濃度腸內營養液[17]。

2.2 管飼的劑量和速度 采用間隔注入的方法，單次給食量不宜超過300～350 mL[15,18]，也有文獻指出單次不宜超過200 mL[4]，每日總量不宜超過2 000 mL[3]。若采取連續輸注的方式，輸注速度不宜超過100 mL/h[19]，以免發生胃腸道反應。

2.3 胃殘余量的測量 國外文獻指出，對于進行連續腸內營養輸注的病人，前48 h 應每隔4 h 測量1 次病人的胃殘余量，對于間斷腸內營養的病人，應在每次給藥前或給腸內營養前測量病人的胃殘余量。若胃殘余量少于500 mL，可以進行腸內營養[13]。國內的文獻報道，每次輸注前應常規測量胃內殘留量，若殘留量為100～150 mL，應減慢輸注速度；若殘留量＞200 mL，應暫停輸注[3]。

2.4 管飼的臥位 在沒有禁忌證的情況下，可將床頭抬高30～45°，以防止胃內容物反流或誤吸，并在腸內營養結束后至少保持1 h[13,20]。

3 并發癥的預防及護理

3.1 瘺口周圍感染 有文獻指出，置管24 h 后，用無菌生理鹽水和紗布清潔胃造瘺管或空腸造瘺管的穿刺點及周圍皮膚，清除造瘺口周圍的分泌物和污漬。如有必要，用無菌紗布覆蓋造瘺口以吸收滲出物或其他液體。術后1 周內每天檢查造瘺口周圍的皮膚，注意有無紅、腫、熱、痛以及胃內容物滲漏，保持造瘺口周圍皮膚清潔、干燥，防止感染。置管7～10 d 后，可以用流水和蘸有無香味肥皂的干凈布清洗瘺口，如有必要，可松開外固定裝置[21]。

3.2 包 埋 綜 合 征（Buried Bumper Syndrome，BBS）包埋綜合征是PEG 術后較為少見但嚴重并發癥之一，多數于PEG 置管后3～6 個月出現。主要是由于在置管護理過程中過度牽拉管道，或因腹壁脂肪增厚、腹腔積液增多等原因，使內外固定器間的壓力過大，導致內固定器處的胃潰瘍形成，最終導致局部胃黏膜壞死、凝固，使內固定器從胃腔移至胃壁或腹腔內[22]。有研究推薦，手術24 h 后，需旋轉胃造瘺管1 周。每周重復這一操作至少1 次，但每日最多1 次，以預防BBS 的發生[21]。此外對于長期置管的成人病人，建議外固定裝置應與皮膚保持間距0.5 cm，以避免內外固定裝置間張力過大，以減少BBS 的發生。在PEG 管置入7～10 d 后，即胃皮竇道形成后，每周應至少重復以下操作1次：松開外固定后，將腸內營養管輕插入胃內2～3 cm，然后輕拉回來，直至感到有阻力時停止。此方法能降低BBS 的風險，但每天 至多1 次[21,23]。

3.3 導管堵塞 腸內營養管的阻塞會導致營養劑或其他制劑輸注速度減慢甚至中斷，其常與注入溶液的黏度、管的口徑、管內壁上生物膜或痂殼的形成、未進行足夠的沖管等因素有關[24]。腸內營養給藥與營養制劑分開給藥，以避免兩者之間的相互作用和導管阻塞。給藥前停止營養液輸入，用15 mL 溫水沖洗導管。在給藥結束時，用等量的水沖洗導管，并等待30～60 min后重新啟動腸內營養[25-26]。預防阻塞的措施為定期用水沖管。如果發生阻塞，建議按照以下順序進行處理：①用注射器裝滿溫水采取抽吸和推注的方式沖洗腸內營養管；②在①的基礎上使用8.4%碳酸氫鈉溶液代替溫水；③如果方法①②失敗，用稀釋的胰酶加碳酸氫鈉溶液充滿導管并夾閉5～10 min。不要使用蘇打水或蔓越莓汁，因為它們可能加重堵塞。如果堵塞是由于真菌感染，必須更換導管[27-28]。

3.4 腹瀉、腹脹 腹瀉為腸內營養中最多見的并發癥，發生率2.3%～30.6%。其原因與營養液的配方組成、營養液溶度、輸注速度、輸注量及溫度有關或者由血清蛋白低下、藥物的使用導致腸道菌群失調等引起。因此，應對腹瀉、腹脹的原因做出評估，并根據具體情況及時對癥處理，如降低營養液的濃度并適當加溫，調整輸注速度，開始宜慢，以后根據病人的適應情況及每日所需量而調整輸注速度，讓腸道有個適應過程，蛋白低時可靜脈補充蛋白，出現腹脹時，可應用雙歧因子調節，必要時予易蒙停2 mg，每天2 次，首劑加倍，或思密達3 g，每天3 次。有研究顯示，將多酶片添加到營養液中，能夠加速營養液吸收，并能減輕腹脹、腹瀉癥狀[29]。

3.5 瘺口周圍肉芽腫組織增生 固定造瘺管，減少造瘺管的移位和對周圍組織的摩擦，可以預防瘺口周圍肉芽組織增生。局部治療包括用剪刀修剪肉芽組織，將云南白藥粉噴灑于傷口并用紗布按壓以防止出血，后用高滲鹽水濕敷[30]。也可用碘伏擦洗分泌物或采用硝酸銀溶液燒灼[31]。

3.6 罕見并發癥 罕見并發癥包括壞死性筋膜炎、腹膜炎等。壞死性筋膜炎是一種罕見但嚴重的并發癥，其特點是紅斑水腫、高熱、蜂窩組織炎、感染性休克甚至死亡。預防措施包括避免過度牽拉導管的內部和外部的固定器，使外固定器和皮膚的距離至少保持0.5 cm[32]。腹膜炎是由于早期瘺管沒有形成的情況下，如果胃壁和PEG 管之間有縫隙，使胃內容物進入腹腔所致。此外，注入食物的配方可能導致化學性腹膜炎和細菌性腹膜炎。穿刺時穿刺針盡量保持與腹壁垂直，避免過多損傷胃壁[33]。

4 其他

4.1 評估與水囊 每天評估置管部位是否有炎癥、感染、肉芽組織增生和壓瘡。記錄觀察到的每個癥狀和進行的處理。首次置管后標記導管外露刻度或使用不可擦除的標記作為參考點，這有利于識別導管的移位，并每天檢查PEG 管的位置。水囊式胃造瘺管應注入蒸餾水，以防止鹽類物質在囊內沉淀附著導致后期水囊充盈不良。每周應檢查1 次水囊內液體的容量(防止導管意外脫位)和溶液的澄清度(留意囊體的破損)。如果發現有沉淀物，應更換導管，并將水囊注滿蒸餾水[21,34]。

4.2 導管的更換 進行腸內營養的造瘺管應4～6 周更換1 次。如果非計劃性脫管，應該嘗試重新置管。如果當時沒有替代的胃造瘺管，可以輕輕地插入留置導尿管，直到可以放置新的胃造瘺管為止。置管后4周內空腸或胃造瘺管脫位，應在內鏡或放射介入指導下重新置管[35]。在放置PEG 管后1 個月以上出現滲漏者，因為已經有成型的瘺管存在，可以將PEG 管拔除24～48 h，使其收縮后再置入新的PEG 管。但是要注意有病人在24 h 內管腔就可以閉合，因此需要留下一個導絲在孔道內[33]。

4.3 健康宣教 出院前通過口頭、視頻和宣傳手冊等多種形式培訓病人及家屬熟練掌握管道和皮膚護理技術以及勻漿飲食的配制和注意事項，告知病人可能出現的并發癥及防護措施、緊急就診程序等[33]。

5 展望

PEG 具有創傷小、操作相對簡單、安全性高、費時短且少有嚴重并發癥等優點，在臨床上應用日益廣泛，對于經口進食困難而需長期經腸營養的病人是一種最合適的方法。由于PEG 使病人的進食方式發生了根本改變，術前應重視病人的心理護理，術后需加強飲食護理、造瘺口及造瘺管的護理，做好并發癥的預防，早期發現，及時處理，以增強PEG 的療效，提高病人的生活質量。當然，PEG 也存在一些不足，它雖可以有效改善病人的飲食方式，延長生命，卻難以從根本上解決問題。目前，國內外對胃造瘺病人護理主要集中在腸內營養護理及胃造瘺并發癥護理上，雖然此類研究較多，但有些操作規范仍未達成統一意見，因此需結合我國病人的體質，開展多維度、大樣本的研究。①管飼應用的時機。下一步研究的方向可以考慮針對上述文中所提及的幾個時間點，采取對照研究，探討不同時間點開始管飼對病人營養狀況的影響。②管飼的量和速度。有多項研究表明，管飼的量和速度如若未控制得當，會增加病人誤吸的風險，延長病人住院時間。目前國外管飼的速度和量的標準較為統一，但國內尚缺乏相關標準，期待有國內學者進行進一步的研究。③胃殘余量的控制，目前，國內外對于胃殘余量的界定仍存在很大爭議，而且東西方人的體質本身就存在很大差異，各自胃容量也不一樣，故而必須針對我國病人自身的情況開展這一方面的研究。