當歸地黃飲加減聯合達英-35治療腎虛型多囊卵巢綜合征經驗總結

李春瑤，劉小莉，趙粉琴

(甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是婦科生殖內分泌常見病、多發病，近年來其發病率國外報道約3%～10%[1]，國內報道約5%～6%[2]，并呈逐年上升趨勢。PCOS病因現尚未完全闡明[3]，發病機制可能是：下丘腦-垂體-卵巢-子宮性腺軸(HPOA)調節異常、胰島素抵抗及高胰島素血癥等。PCOS臨床表現具有高度的異質性[4]，主要為月經推后至稀發甚則閉經，嚴重影響女性患者的生育。

1 西醫對PCOS的認識

西醫認為PCOS患者高雄激素和高促黃體生成素抑制卵泡發育，導致閉經甚至不孕，治療仍然以激素補充為主，首選口服短效避孕藥及孕激素后半周期療法，該方案不僅可調整月經周期，也能降低雄激素水平，藥用達英-35、補佳樂、優思明等[5]。但是雌孕激素導致乳腺疾病、內膜癌等患病率增高的風險限制其在臨床長期使用。

2 中醫對PCOS的認識

中醫學對PCOS病名雖無明確記載，但據其臨床表現可歸屬于“月經后期”“閉經”“月經量少”“不孕”“癥瘕”等范疇[6]。根據中醫理論，腎-天癸-沖任-胞宮軸失調是PCOS的主要病機，與其密切相關的是腎、肝、脾三臟。《傅青主女科》指出: “經本于腎”“經水出諸腎……經原非血，乃天一之水，出自腎中。” 常久等[7]研究了近20年來PCOS中醫證型分布得出：在臟腑辨證下以腎虛證(含腎陽虛證、腎陰虛證、腎氣虛證、腎虛血瘀證等) 為最多。而劉新敏等[4]研究結果顯示，在5 個病位類證候要素中,出現頻次最多的是“腎”，占66.78%。同時《醫學正傳》曰：“月經全借腎水施化，腎氣既乏，則經血日以干涸，漸而至于閉塞不通。”腎之精氣具有促進機體生長發育的作用，腎為先天之本、藏精之臟、天癸之源、沖任五臟陰陽之本，腎臟在月經及生殖過程中尤為重要，先天腎氣的缺乏或后天腎氣的受損是多種婦科疾病發生及發展的根本原因所在[8]。

3 當歸地黃飲為補腎益精經典方

當歸地黃飲作為補腎益精的經典方，運用較為廣泛[9]。當歸地黃飲，出自《景岳全書·卷五十一》，方用當歸二、三錢；熟地黃三、五錢；山藥二錢；杜仲二錢；牛膝一錢半；山茱萸一錢；炙甘草八分，僅七味藥，水二鐘，煎八分，食遠服。具有滋補腎陰、活血定痛之功，原方主治腎虛腰膝疼痛，下肢痿軟無力[10]。方中用藥：當歸性甘辛溫，補陰攝陽，使陰得陽助而運化無窮，可補血調經、活血止痛，血虛、血滯均可用，為養血補血要藥；熟地黃入肝腎經，補腎養血、填髓益精、調經止痛，張介賓治腰痛常用熟地黃，《本草綱目》記載了熟地黃對于婦科雜病諸癥具有良好療效；當歸與熟地黃合而為君，可養陰補腎填精；山萸肉可滋補肝腎、益氣血；山藥入肺脾腎經，具有健脾、固腎、益精等功效；杜仲入肝腎經，以補肝腎、強筋骨、固沖任見長，可標本兼治；牛膝活血調經止痛，使補而不滯；“國老“甘草調和諸藥，蜜炙可健脾益氣和中[10]；諸藥合用共奏補腎益氣、益精養血、固本求源之功。

4 驗案

4.1 驗案1

牛某某，女，18歲。主因“月經后期3年余”2018年2月5日初診，患者三年來月經60～80 d一行，經期1～2 d，量少色淡，伴面部痤瘡。曾于月經不至時自服藥物(具體不詳)，未規范治療。2017年11月因三月未行經查婦科彩超示：子宮大小4.5 cm×4.0 cm×3.0 cm，內膜厚7 mm；右側卵巢4.7 cm×2.3 cm、左側卵巢4.9 cm×1.9 cm；雙側卵巢可見多個無回聲小囊，呈“車輪狀”排列。性激素示：E2 54.30 pg/mL、LH 22.65 mlU/mL、FSH 7.9 mIU/mL、PRL 12.70 ng/mL、P 0.20 ng/mL、T 0.376 ng/mL，LH/FSH≈2.87，OGTT未見異常，身高165 cm，體重46 kg，BMI：16.9，腰臀比：0.75，考慮為“多囊卵巢綜合征”。即予達英-35治療3月，期間月經雖可至，然經量少甚則點滴即凈。刻下見：月經后期，量少色淡，頭暈耳鳴，疲乏，面色少華，腰膝酸軟，食納差，夜寐差。舌質淡紅，舌苔薄白，脈細弱。中醫診斷：月經后期；證型：脾腎兩虛，偏腎陰虛證；治以健脾補腎，滋陰調經。方用：當歸15 g，熟地黃24 g，炒山藥15 g，鹽杜仲15 g，川牛膝15 g，山茱萸12 g，黃芪30 g，西洋參10 g(另煎)，丹參18 g，地骨皮24 g，麥冬30 g，酸棗仁30 g，合歡皮15 g，陳皮9 g，炒雞內金15 g，取7劑，日1劑，水煎早晚分服。1周后二診，月經未潮，給予活血化瘀藥物加減，次日月經來臨，量中。繼續下個周期治療，同時予中藥，原方去西洋參、丹參、麥冬、酸棗仁、合歡皮，加生地黃20 g，鹽菟絲子 15 g，燙狗脊 20 g，骨碎補 30 g，山楂 20 g，茯神 12 g，首烏藤 30 g，炙甘草 9 g，取10劑。以上方案連用3個周期，每于下一周期開始時隨證調整中藥，期間患者月經可至，經期3～5 d，經量較前增多，精神狀態、面部痤瘡明顯好轉。2018年6月停達英-35，調整中藥處方，2018年7月月經來潮，次日查性激素示：LH/FSH≈1.59。日后門診調整中藥，經治療后患者月經能自主來潮，經期3～4 d，量色質可，2019年3月停服中藥，隨訪至今，癥狀無復發。

按：該患者為早產低體重兒，癥狀舌脈均可見一派虛象。中醫謂腎藏精，腎之精氣不足自然生長發育落后及生殖機能減弱，精又能生血，腎精不足則血海不能滿溢見月經量少。此患者系先天腎氣不足，癥見腎精、天癸皆不足，加之后天調養失當、脾胃虛弱，生血不足，血不能如時滿溢胞宮，遂月經遲至。患者頭暈耳鳴、腰膝酸軟，舌質淡紅，舌苔薄白，脈細弱，屬脾腎兩虛，偏腎陰虛證。初診以健脾滋陰為主，以期消除癥狀，后多次復診以補腎養血活血為主，使腎精充足而氣血充沛，月經自來。

4.2 驗案2

侯某某，女，28歲，主因“不孕且月經后期7年” 2018年5月10日初診，16歲初潮，月經常三四月一至，經行1～2 d，量少色淡，甚則點滴即凈，不孕史6年。2017年9月以“不孕癥”就診于甘肅省婦幼保健院，婦科彩超示：子宮45 mm×45 mm×39 mm，左側卵巢38 mm×22 mm，其內可見卵泡大小為≤6 mm3,20多個，右側卵巢33 mm×19 mm，其內可見卵泡大小為≤6 mm3,20多個。性激素示：E2 54.30 pg/mL、LH 17 mIU/mL、FSH 4.8 mIU/mL、PRL 11.6 ng/mL、P 0.27 ng/mL、T 0.57 ng/mL，LH/FSH≈3.54，考慮“多囊卵巢綜合征”。2017年10月使用達英-35治療，停藥后出血約2 d，血量甚少，血色淡質稀，服藥期間常出現頭暈、惡心、納差、腰骶部困痛等不適，停藥后4月未行經。刻下見：月經4月未行，精神差，頭暈，偶有惡心，疲乏無力，少氣懶言，形寒肢冷，四肢不溫，腰膝酸冷，食納差，夜寐可，夜尿多，晨起腹痛泄瀉，大便稀薄，混雜不消食物。身高160 cm，體重42 kg，BMI：16.4，腰臀比：0.75，舌質淡，舌體胖，苔白膩，脈沉細無力。性激素示：LH 37.61 mIU/mL、FSH 9.06 mIU/mL，LH/FSH≈4.15。中醫證型：脾腎陽虛證。治以溫補脾腎、補陽調經。方用：當歸15 g，熟地黃24 g，川芎 10 g，赤芍 15 g，炒山藥15 g，鹽杜仲15 g，川牛膝15 g，山茱萸9 g，鹽補骨脂 15 g，制吳茱萸 12 g，煨肉豆蔻 15 g，醋五味子 9 g，大棗3枚,炙甘草9 g，取7劑，日1劑，水煎早晚分服。5月30日月經來潮，于出血第六日予達英-35合中藥湯劑口服，原方加減：去大棗、炙甘草，加骨碎補 30 g，燙狗脊 20 g，山楂 20 g，取7劑。該方案連用3個周期后停達英-35，期間數次調整處方，患者頭暈癥狀逐漸好轉，余癥狀皆有改善。2018年11月患者自行月經來潮后，于第五天彩超測基礎卵泡可，予中藥促進卵泡發育，監測排卵、指導同房，2018年12月未行經，婦科彩超示：宮內早孕，于83 d行NT檢查正常，現隨訪無異常。

按：該患者體型偏瘦，嗜食生冷之物，月經后期，頭暈，精神差，疲乏無力，少氣懶言，四肢不溫、晨起五更泄瀉、夜尿頻多，舌質淡，舌體胖，苔白膩，脈沉細無力，為脾腎陽虛之征。治以溫補脾腎、補陽調經。腎陽為人體陽氣的根本，其溫煦之力不足則四肢不溫、氣化力弱，使精血津液生成皆減少，且患者飲食不節，嗜食生冷，致使陽氣受損，脾氣運化不佳，氣血難以繞行周身，故而月經后期且量少。《圣濟總錄》曰：“婦人無子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也”，患者腎氣虛弱、月經后期，故而難以成孕。本例全方以溫補為主，初診力求改善五更瀉等癥狀，后續用溫陽補虛之藥，使患者陽氣充足，氣充則血行，月經自來，再加以促進卵泡發育之藥，胎孕乃成。

5 經驗總結

眾多中醫臨床醫師從中醫理論出發，以腎為人體生命活動的原動力、生長生殖之本等為指導，用補腎法治療多種婦科疾病。腎為先天之本，《醫學正傳》曰：“腎氣盛則壽延，腎氣衰則壽夭”。人體的生命活動都依賴于腎氣的推動作用，腎氣衰，則五臟六腑生理功能減退。

現代藥理研究發現，滋補肝腎、養血活血類中藥對HPOA軸具有增效作用[11]；當歸通過抗血小板聚集起到活血的作用[12]；熟地黃可提高造血功能，可以改善及增強造模組大鼠的免疫功能[13]，對于放化療等導致的白細胞、血小板減少及各類貧血均有治療作用[14]。當歸和熟地黃合用能夠發揮雌孕激素樣作用，通過刺激子宮來調節內膜厚度，增加月經量，這就彌補了單純使用達英-35患者血量少、病情易反復的問題。研究表明[15-16]，山藥多糖可以降低模型大鼠血清BUN及SCr的含量，升高腎組織SOD、GSH-Px的活性，通過抗氧化的作用改善腎缺血再灌注損傷及抗衰老。腎主骨生髓，Zhang W等[17]研究發現杜仲葉提取物可以增加OVX大鼠骨礦物質的密度和骨強度的參數，其補腎作用顯著。川牛膝[18]在內源性雌激素水平缺乏的情況下其含藥血清能夠刺激MCF-7細胞增殖，具有擬雌激素樣的作用，可以改善子宮內環境，使內膜增生而月經量增多。山茱萸多糖[19]能夠降低β-半乳糖苷酶含量、p16蛋白表達陽性細胞數等的表達，能夠增加細胞活力、細胞周期蛋白依賴激酶4等的表達，也就是說山茱萸多糖能夠改變細胞周期調控中的重要因子，進而發揮其補益肝腎、抗衰老的作用。

腎虛型PCOS患者，通過中藥全身調理，腎精、腎氣得以充養，脾氣得以健運，沖任調，在聯合達英-35治療期間月經量明顯增多，而中藥的遠期療效佳，故在停用西藥后月經仍可自行來潮[20]。

前期的動物實驗也證實，PCOS的患者存在肥胖、免疫功能失衡以及促進卵泡發育通道蛋白異常表達。

中藥治療PCOS主要根據陰陽消長理論，形成以補腎調陰陽為主的治療方法，建立月經周期及產生正常排卵效果顯著[9]；多項研究均表明[20]，補腎健脾活血中藥可調節患者體內激素水平、促進卵泡發育，且未發現明顯的藥物不良反應。但中藥用藥周期較長，患者依從性較差。且對本病的治療，多從各家臨床經驗出發，缺乏精確的循證醫學數據支持，目前還沒有規范化的治療方案，一定程度上限制了中醫中藥的發展。中西醫結合治療PCOS 已成為頗有發展前景的治療方法，能起到揚長避短的作用，可以減輕西藥的不良反應，提高療效。將中醫和現代醫學更好地結合，是我們今后需要進一步深入思考和研究的重點。