拇指橈背側筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復術治療拇指末節皮膚組織及甲床缺損的作用分析

李木子

拇指末節皮膚組織及甲床缺損多為外科常見疾病,因拇指的功能占整個手部功能的40%～50%,故損傷后的修復重建接近正常的拇指意義很大［1］。早期實施殘端修整會導致拇指長度功能缺失,因此已不采取該手術。目前,臨床上常用的修復方法有游離植骨后局部島狀皮瓣覆蓋營養、帶末節趾骨的躅甲瓣、趾甲瓣游離移植修復拇指指端等,但具有一定局限性,如會造成2 個供血區增加創傷,骨塊愈合時間較長或骨塊吸收、操作水平較高等,難以臨床推廣［2］。因此,探討一種安全有效的拇指末節皮膚組織及甲床缺損治療方案一直是臨床的熱點。通過在解剖基礎上逆行拇橈側指背動脈筋膜蒂掌骨皮瓣修復拇指末節缺損,可在切去局部皮瓣的同時帶入有血運的骨瓣,解決骨與皮膚軟組織的缺損。本次研究中,回顧性分析20例拇指末節皮膚組織及甲床缺損患者行拇指橈背側筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復術治療的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2017年4月～2018年4月本院收治的20例拇指末節皮膚組織及甲床缺損患者作為研究對象,其中男11例,女9例；年齡22～60 歲,平均年齡(45.23±8.61)歲。患者均為拇指甲根平面以遠指掌側或指背、皮膚軟組織缺損同時伴有末節指骨的缺損,皮膚軟組織缺損面積1.0 cm×1.8 cm～2.0 cm×2.2 cm。

納入標準：均自愿參與且知情同意；臨床資料完整；耐受度較好；小學及以上認知度。排除標準：中途退出者；具有精神疾病史或認知功能障礙者；合并嚴重器質性疾病、惡性腫瘤者；具有凝血功能障礙、傳染性疾病者；存在嚴重感染者；妊娠期或哺乳期女性；同時參與其他研究者；既往有相關手術史者。

1.2 方法 患者采用拇指橈背側筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復術治療。均采取臂叢組織麻醉,調高患肢,使用止血帶,對皮瓣進行設計。將拇指尺側指背動脈在拇指近節的體表投影作為皮瓣軸線,也就是壁紙北側正中線尺側約10 mm,供區背側不超過拇指背側正中線,掌側不超過手指側方與手指掌側的交界線。軸線的遠端延長線上作為皮瓣旋轉點,皮瓣轉移均通過開方性皮下隧道。對皮瓣進行切取,首先將皮瓣背側邊緣切開,之后向掌側掀起皮瓣,位置為拇長伸肌腱腱膜淺面,在皮瓣深面可見見拇指尺側指背動脈的走行,切開皮瓣近端,以及對掌側皮膚也進行切開,對指背動脈進行切斷結扎,將皮瓣掀開,切開表皮,開放隧道,結扎近節指骨頸處的交通支,保留2 mm 淺筋膜,掀起皮瓣蒂部至旋轉點附近。轉移皮瓣至受區,無張力縫合皮瓣邊緣,定期隨訪。

術后給予常規抗感染治療,同時根據實際情況給予活血化瘀藥物,對拇指皮瓣顏色、張力、溫度及毛細血管反應等實施觀察,叮囑其臥床5 d,給予石膏托外固定10 d,2 周后即可拆線,4 周后給予拇指關節鍛煉,1 個月后實施彈力指套加壓塑形,同時1 個月內禁止強力活動。

1.3 觀察指標及判定標準 隨訪8 個月,觀察患者的治療效果。①拇指ROM：患者取平臥位,根據標準手持式量角器測量,將量角器軸心與拇指虎口部位對準,測量最大被動屈曲角度、最大主動屈曲角度。②記錄兩組拇指外形滿意情況,同時記錄皮瓣是否飽滿不臃腫,無紅腫、感染等,觀察色澤、質地以及溫痛感。

2 結果

術后20例患者皮瓣均順利成果,在隨訪8 個月后,患者拇指外形滿意,且皮瓣飽滿不臃腫,無紅腫、感染等情況發生,色澤、質地良好,有著較好的溫痛感覺；采用拇指ROM 評估,結果顯示,與正常側比較無明顯差異,且虎口張開度良好。

3 討論

通過對拇指尺側指背動脈解剖研究,發現動脈恒定存在拇指尺背側的皮下組織內。因此,在切取遠端蒂帶蒂皮瓣時可以以掌側交通支向皮瓣供血,而且隨著醫療技術水平的發展以及臨床超聲檢測技術的廣泛應用,關于拇指尺側指背動脈探出率明顯提高,也為后期手術開展提供指導意義。在本次研究中,術中均可發現拇指尺側指背動脈的走行,管徑粗細不一,在個別患者中還可肉眼發現伴行靜脈。患者遠端血管蒂僅有2 mm 寬,未出現靜脈危象,這同樣也印證了伴行靜脈的存在。因此拇指尺側指背動脈、近節指骨頸交通支,均屬于此昂對恒定,能夠為皮瓣切去提供安全可靠的保障。

拇指橈背側筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復術是在完全不驅血的狀態下進行,術中需做好止血工作,確保視野清晰,在一側掀起皮瓣后,能夠清晰看到動脈存在,將皮瓣遠端皮膚表皮掀開后可隱約看見動脈以及甲襞近端動脈弓［3,4］。皮瓣內以及遠端營養動脈能夠對保證手術可在直視下保留2 mm 寬的筋膜,而且手指末端皮膚滑動度較小,因此采用開放式隧道,隧道內容量有限。但該皮瓣結締組織較小,因此能夠有效通過隧道,極大減少血管危象發生情況,還可避免皮瓣旋轉點的軟組織臃腫,促使修復后拇指外觀較為美觀。在皮瓣選擇中,受區能夠獲得外形與功能最大化原則,且修復后外形以及色澤美觀,質地好,耐磨損；同時供區外形以及功能損失最小化原則,切取后能夠直接縫合創面,術后虎口張開度不受影響,之間關節活動較好；在同一術野中可對手術部分進行觀察,均需一個止血帶時間即可完成治療,且操作簡單,因此具有較好的安全性,同時在縫合后由于創傷較小,因此不會對結締部分造成壓迫,進而有效降低血管危象發生風險,指關節無需制動,因此能夠早期活動［5-7］。

在手術操作中,需要有注意以下幾點：①在皮瓣切取過程中,應先切開背側皮膚軟組織,再沿指背神經方向將指背動脈和皮支、掌骨橈側骨皮支充分暴露,確保骨皮瓣有皮支及骨皮支的進入營養,促使骨皮瓣有較好的血供；②在對待血運的骨塊切取時需注意動作輕柔,同時對骨皮支實施保護,避免骨皮質損傷,或骨塊與皮瓣分離。在對骨塊切取時應按照指端骨缺損的大小切取,同時切取位置在掌骨橈側方,掌關節以遠第1 掌骨近1/3 處,避免對腕掌關節造成影響。可先根據切取線,使用電刀實施標記,之后根據切取線,使用0.8 克氏針鉆一小排孔,再使用電鋸切取骨塊,進而避免直接切取導致骨塊劈裂；③該骨皮瓣是以指背動脈指背神經軸線營養,在切取時對指背動脈指背神經及兩側4～5 mm 的筋膜組織實施銳性切取,確保不分離指背神經與筋膜；④在固定指端骨塊時可對骨塊近端適當修整,之后插入2～3 mm 末節指骨基底髓腔內,進而發揮固定作用,如插入后仍不穩定可對小骨塊實施修剪,協助插入髓腔內進行固定,術后4 周給予石膏托外固定。在皮瓣設計時,因在缺損面積的基礎上放大5%,避免皮瓣腫脹后導致血供受到影響,同時注意縫合時不可過密,早期放置引流皮片,利用邊緣滲血,以防止發生靜脈危象。

李敬礦等［8］研究中,通過對16例兩指皮膚軟組織缺損患者均給予掌背筋膜蒂皮瓣修復,結果顯示,除其中1例大魚際筋膜皮瓣和1例第5 掌背筋膜蒂皮瓣遠端輕度壞死,皮瓣壞死區經逐步修剪、換藥后愈合,其余皮瓣均順利成活；同時供區傷口全部Ⅰ期愈合,在隨訪3個月～2年間,平均隨訪5個月,皮瓣質地良好,外形較美觀,供區影響小,無明顯并發癥,按照肢部分功能評定,發現傷指綜合評定為優7例、良8例、差1例,提示最大限度利用手部不同種類的皮瓣進行聯合移植,可有效修復兩指皮膚軟組織缺損,提高修復效果,促使外觀恢復較好,且能夠有效降低并發癥,與本次研究結果相似,進一步證實本研究的有效性。

綜上所述,拇指橈背側筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復術對拇指末節皮膚組織及甲床缺損的治療效果較好,可有效修復皮膚缺損,且術后并發癥少。在本次研究中,還需有改進的部分,如觀察樣本量較少,同時觀察時間還有待延長。在今后的工作中,還要強化學習,對相關解剖關系進一步明確,提升自身知識技能水平,進而為拇指末節皮膚組織及甲床缺損治療方案提供更多參考。同時,術前需做好患者評估工作,掌握其病情實際情況,做好皮瓣標記,確保手術順利進行。本次研究中所抽取患者均為本院及周邊患者,治療方案根據本院實際情況制定,未對其他地區醫院治療方案以及療效進行統計,因此可能有一定局限性,還需改進。