《金匱要略》腹滿診治探要

劉加新 李 莉 徐 甦

湖州市中醫院 浙江 湖州313000

腹滿是脾胃病科以及其他科室常見的癥狀，筆者系統學習《金匱要略》關于腹滿的病因病機以及治則治法，深感其對臨床診治腹滿相關系統疾病大有裨益，在此就《金匱要略》里關于腹滿診治相關的論述進行總結。

1 病因病機

1.1 虛證：分述如下。

1.1.1 腎陽虛：腎陽虛失于溫煦，則見腹中拘急，不能氣化津液，則見小便不利，少腹脹滿。《血痹虛勞病脈證治第六》：“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣，里急，小便不利，面色白，時目暝兼衄，少腹滿，此為勞使之然。”《醫宗金鑒》解釋道：“里急，小便不利，少腹滿，乃下焦虛而氣不行也，凡此脈證，皆因勞而病也。”

1.1.2 脾陽虛：脾陽虛也可見到腹滿之證。脾腎不足，脾胃運化功能失調，則飲食不能消化，故見腹滿、溏泄等癥。《血痹虛勞病脈證治第六》：“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行而喘喝，手足逆冷，腹滿，甚則溏泄，食不消化也。”脾陽虛，血澀少，榮衛不利。寒積中焦不散，則腹滿腸鳴相逐，腸實便燥而矢氣。《水氣病脈證治第十四》：“寒氣不足……榮衛不利，則腹滿腸鳴相逐，氣轉膀胱。榮衛俱勞。”

1.2 實證：分述如下。

1.2.1 里實證：《腹滿寒疝宿食病脈證治第十》：“腹滿不減，減不足言。”本條因腸中燥屎與氣滯內結，實積化熱，塞滯不通，所以腹滿不得減輕，即使腹滿減輕，亦是微乎其微。

1.2.2 濕熱證：《黃疸脈病證治第十五》：“陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。”陽明濕熱阻于中焦，消化不及，故食難用飽，飽則谷氣郁滯不化，則見腹滿。“酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹滿，欲吐”。濕熱中阻不行，濁氣內聚，又向上逆，則腹滿欲吐。另外，脾主腹，脾之脈又連舌本，若腹滿舌痿黃，是脾有濕而不散。

1.2.3 瘀血內停或水瘀互結：多見于婦人，婦人瘀血停滯，阻礙行經，月經似通不通，欲止不止，故月經雖行而不利，不利則少腹滿痛，按之有硬塊，月經不準，而一月再見。《婦人雜病脈證治第二十二》：“帶下經水不利，少腹滿痛。”另外，產后血室惡露未盡，氣血不暢，津液不能入經化血流轉上下，而反滲入血室，水與血俱結在血室，故少腹滿，形如敦狀。

1.2.4 表里俱實：《腹滿寒疝宿食病脈證治第十》：“病腹滿者，發熱十日，腹滿而數，飲食如故。”本條是由于外感風寒化熱，十余日不解，邪在表，所以脈浮而數，熱傷津液，腸中實熱內結，故見腹滿，大便雖硬未至于燥屎程度，則飲食如故。

1.2.5 水飲內停：在一些病因的作用下，脾胃不能運化水濕，肺氣不能通調水道，水飲停滯，走于腸間，故腹中脹滿，而瀝瀝有聲可聞。水走腸間，津液不能上承，所以口干舌燥。《痰飲咳嗽病脈證治第十二》：“腹滿，口干舌燥。此腸間有水氣。”

1.3 虛實夾雜證：分述如下。

1.3.1 氣虛血瘀證：虛勞內有瘀血聚于少腹，則少腹硬滿，痛而不移。《血痹虛勞病脈證治第六》：“五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食。”另外，腎氣虛，不能氣化水府津液，可見少腹滿，膀胱急；氣虛，血液運行無力，瘀血內停，可見腹滿如水狀。《黃疸病脈證治第十五》：“黃家日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹滿……其膀胱如水狀。”如婦人年五十歲左右，沖任皆虛，既往又曾經半產，則正氣虛而少腹瘀血未盡，血寒積結胞門，寒傷經絡，血不歸經，則腹滿里急，崩漏下血數十日不止。《婦人雜病脈證治第二十二》：“問曰：婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿。”

1.3.2 陽虛水停：《水氣病脈證治第十四》中記述石水，由于腎陽虛衰，不能溫化水濕，水氣結于少腹，故腹滿如石，脈沉；皮水，是由于脾陽虛，不能運化水濕，濕邪阻滯中焦，故見腹滿如鼓狀；正水，是由于脾腎陽虛，不能氣化蒸發水濕之邪，水停于里，故腹滿脈沉遲。另外，原文：“病下利后，渴飲水，小便不利，腹滿因腫者。”是說在病下利后，脾氣傷，氣傷則水不行，又因飲水過多，而無路可消，積于腹中，而為腹滿。

2 辨證要點

2.1 辨虛實：通過腹診和舌診來辨別是虛證或是里實證。《腹滿寒疝宿食病脈證治第十》：“病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實……舌黃未下者，下之黃自去。”虛寒腹滿，是因脾經虛寒，氣虛不運，寒濕內生所致。因無宿食燥屎等有形之邪，所以腹雖滿而按之不痛。實邪的腹滿，因胃腸有宿食，燥屎積滯不去，使腑氣阻塞不通，故腹滿而按之疼痛。若胃腸積滯化熱，濁熱得之熏蒸，則舌苔必黃厚，反之，若虛寒性腹滿，則舌苔必不發黃為辨。

2.2 辨寒熱：需要特別指出的是這里的寒指虛寒，熱指實熱。由于脾胃虛寒，運化功能失調，虛寒之氣相搏而脹滿。若腹中得溫，寒氣消散，脹滿即可減輕。若虛寒之邪又聚，則腹滿如故，如此反復，故《腹滿寒疝宿食病脈證治第十》中言：“腹滿時減，復如故，此為寒。”若腸中燥屎與氣滯內結，實結化熱，閉塞不通，故腹滿不得減輕，即使腹滿減輕，亦是微乎其微。故曰：“腹滿不減，減不足言。”

2.3 辨是否挾表證：腹滿本是里證，不論是里虛還是里實，是否有表證，主要看脈。其脈浮定有表證，故曰：“病脈浮，發熱十日，脈浮而數。”

3 治療原則

3.1 常用溫藥：即寒者溫之。腹滿以虛寒證居多，不論脾陽虛、腎陽虛，或是陽虛飲停，都應用溫陽散寒藥治療，如此腹滿才可自除。《腹滿寒疝宿食病脈證治第十》：“此為寒，當與溫藥。”“趺陽脈微弦，法當腹滿……當以溫藥服之。”

3.2 實者下之：腹滿若屬于里實證，應使用下法。故曰：“痛者為實，可下之，舌黃未下者，下之黃自去。”“腹滿不減，減不足言，當須下之。”但在這里應正確認識下法。若為里實熱證，宜用峻下通便法，以瀉實熱，如使用大承氣湯；若為濕熱證引起的腹滿，常伴黃疸，當用清熱化濕法，常以利小便的方法祛濕；若有水氣或水飲內停，用利小便的方法去飲，也屬于下法；若挾有血瘀的，應用活血化瘀的方法。

3.3 因勢利導：《黃疸病脈證治第十五》：“腹滿，欲吐，鼻燥，其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。”是說濕熱中阻不行，濁氣內聚，向上逆，腹滿欲吐為主者，先用吐法治療，若病在里，在下，大便不通者，應先用下法。《嘔吐噦下利病脈證治第十七》：“噦而腹滿，視其前后，知何部不利，利之即愈。”指出現噦而腹滿的病癥時，看其是大便不通，還是小便不利。若大便不通，糟粕內積，胃腸實熱引起腹滿呃逆，應通其大便。若小便不利，水濕停聚于內，引起腹滿，又見呃逆，宜利其小便。

4 治療方法

4.1 溫陽散寒法：雖然《金匱要略》多次提到“以溫藥和之”，但缺乏相關的方子。因《金匱要略》屬于《傷寒雜病論》中的雜病部分，所以《傷寒雜病論》中的相關方也可使用。如《辨太陰病脈證并治第十》：“本太陽病，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛，桂枝加大黃湯主之。”另外，腹滿甚者即為腹痛，治療腹痛的大烏頭煎、小建中湯、大建中湯、黃芪建中湯、附子粳米湯等也可以治療腹滿[1]。

4.2 溫陽利水法：這種治療方法在《金匱要略》“痰飲”“水氣”等病的治療中多有記載。《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。”由于心胸之陽氣不振，不能溫化水飲，而脾胃虛弱，又不能運化水濕，痰飲之邪留于心下不去，可用苓桂術甘湯治療。“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續堅滿，此為留飲，欲去故也，甘遂半夏湯主之。”指腹滿瀉下的病人，可用甘遂半夏湯利水止瀉止腹滿。另外，小青龍湯、己椒藶黃丸、桂枝去芍藥加麻辛附子湯、真武湯也屬于該治法的常用藥物[2]。

4.3 瀉熱導滯法：《腹滿寒疝宿食病脈證治第十》：“腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。”腸中燥屎與氣滯內結，實結化熱，閉塞不通，可用大承氣湯峻下通便，行氣泄滿[3]。根據病情變化，也可選擇大柴胡湯、小承氣湯、三物承氣湯等。

4.4 清熱燥濕法：主要是針對濕熱證而言的。濕熱證不宜單用瀉下的藥物治療，特別強調要用利小便的方法祛濕。在《黃疸病脈證治第十五》中記載在濕熱黃疸伴腹滿的病人用大黃硝石湯、茵陳蒿湯、硝石礬石散治療。

4.5 活血散瘀法：主要針對婦人雜病腹滿挾瘀的治療。“帶下經水不利，少腹滿痛，經一月再見者，土瓜根散主之。”另外，在該章節中有用大黃甘遂湯破血逐瘀，治療少腹滿，形如敦狀，血室氣血不暢之證。除此以外，《血痹虛勞病脈證治第六》：“五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食……緩中補虛，大黃蟄蟲丸主之。”本條論述了虛勞內有瘀血，聚于少腹，少腹硬滿，痛而不移，以大黃蟄蟲丸治療。