PBL 教學法聯合CBL 教學法在心血管內科學見習中的應用效果

縱 靜 李芳芳 錢文浩 劉加立 徐路紅

1.徐州醫科大學第一臨床學院內科學與診斷學教研室，江蘇徐州，221000；2.徐州醫科大學附屬醫院心血管內科，江蘇徐州，221000

隨著社會的發展和進步，人們生活水平的提高，心血管系統疾病日益成為國內外發病率和死亡率持續增加的疾病之一。心血管系統疾病種類繁多，各種疾病發生發展過程復雜，可單獨存在也可同時并存。如果僅僅靠字面和書本的理論知識講解，很難掌握心血管系統各種疾病的知識點，并且還容易混淆。對于醫學生而言，心血管系統疾病是學習掌握的重點和難點之一。為了讓處于見習階段的醫學本科生，在有限的時間內盡可能全面地認識和理解心血管系統疾病，化繁為簡，調動學生學習的熱情和主動性，提高教學效率和質量，尋找一個優化的教學方法尤為重要。

1 以問題為導向的學習（PBL）教學法與以臨床案例為基礎的學習（CBL）教學方法的介紹

1.1 PBL 教學法

PBL 教學法是20 世紀60 年代末由美國神經病學Barrows 教授在加拿大麥克馬斯特大學首創，強調教學以學生學習為主，教師講授為輔，是在教師的引導下，“以學生為中心，以問題為基礎”的教學模式，將學生置于混亂、結構不良的情境中，通過采用小組討論的形式，讓學生提出問題、發現問題、解決問題，從而學習并掌握問題背后隱藏的知識點，總結歸納出自己的學習方法[1-2]。與傳統的教學觀念不同，PBL 教學法不再把教學看成是知識從外到內的輸入，將被動式的“灌輸式”教學模式改變成學生是學習的主體，教師退居“幕后”，讓學生充分思考，發揮主觀能動性[3]，在心內科臨床實習教學中的應用受到了老師和學生的好評[4-5]。

1.2 CBL 教學法

CBL 教學法是19 世紀70 年代，由美國哈佛法學院首先提出，是由PBL 教學方法發展而來。PBL 教學法的缺點是不具有系統性，易割裂知識，而CBL 教學法與PBL 教學法有所不同。CBL 教學法提倡以案例為導向，問題為基礎，教師為主導，學生為主體。引導學生解決臨床實際問題，培養學生的綜合分析能力和臨床思維能力[6]，具有生動性，能更好地幫助學生理解知識點，促進學生綜合素質的提升[7]。CBL 教學法通常選取病案信息完成的真實案例，教師指導學生對典型的臨床病案進行綜合分析、深入思考，并對其進行診斷、鑒別診斷、治療方案的制訂、最新指南研究等全方位的討論[7]。CBL 教學法也在心內科臨床教學中廣泛采用[8-9]。與PBL 教學法比較，CBL 教學法更傾向于將基礎理論知識與臨床實踐相結合。將PBL 教學法與CBL 教學法相結合，融會貫通的應用，將被動學習變成主動學習，可能會產生1+1>2 的效果，不僅能夠更好地激發學生的學習積極性，提高學生的課堂參與度，還可以增強學習的趣味性，提升學習效率。臨床各學科已將這兩種教學法相結合，取得了顯著效果[10-16]。

2 PBL 教學法聯合CBL 教學法在心血管內科學見習教學中的應用

2.1 臨床帶教老師對典型病案的選取

根據內科學的教學大綱要求，結合理論課學習進度，例如，教學大綱要求學生掌握冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱“冠心病”）的發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療方案和預后等方面的內容。教師在病房現有就診住院患者中選取典型冠心病（包括不穩定性心絞痛、急性ST 段抬高型心肌梗死、急性非ST 段抬高型心肌梗死）病案并提出相關問題。教師整理好病案相關病史、輔助檢查結果等資料，課前將電子版信息用QQ 群或微信群發給學生。對于一個因胸痛就診的新入院的冠心病患者，學生們需要思考的問題有：①這個患者為什么會有胸痛的癥狀；②這種胸痛的危險因素有哪些；③這種胸痛疼痛的典型特點（胸痛的誘發因素、疼痛部位、疼痛性質、有無放射痛、疼痛持續時間、癥狀加重或減輕的方法等）；④除了胸痛還會有哪些伴隨癥狀（胸悶、心悸、憋喘、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、暈厥、意識喪失等）；⑤如果到醫院做檢查，應該做哪些檢查；⑥如何做診斷、鑒別診斷，治療方案有哪些，怎樣選擇治療方案（藥物治療、介入治療、外科治療等）。給學生充分的時間思考問題，不放過任何一個細節。

2.2 學生針對典型案例思考問題并分析解決問題

將8～10 名學生分為一組，每組選出1 名組長。根據已給病案內容，學生可借助網上圖書館或資料庫搜集與該疾病相關的文獻，包括最新研究指南、專家共識等最新醫學前沿知識。全面理解冠心病的發病機制、病理生理、疾病發生發展過程，包括冠心病的分型、各種類型典型的癥狀、體征、輔助檢查結果等。學生可以根據患者典型胸痛癥狀、心電圖動態表現、心肌酶學、心臟彩超等檢查結果初步進行冠心病的分型診斷。每組組員可以分工合作共同制作病案分析相關PPT。學生們還需掌握體格檢查的具體操作，尤其是對心臟和肺臟體格檢查相關實踐技能的熟練掌握。學生們可將自主學習過程中遇到的問題反饋給教師，帶教老師在課堂上組織學生進行討論，并予以答疑解惑。

2.3 見習學生分組進病房采集病史并進行體格檢查

事先與患者及家屬進行充分溝通，得到患者及家屬允許后，每組派2 名學生進行主要問診，其他同學認真傾聽、仔細記錄，如果主要問診同學有遺漏，其他同學最后可進行補充。通過病史采集，學生們可以發現冠心病的發生發展過程，誘發因素；緩解因素；持續時間；典型癥狀；與疾病相關的危險因素如高血壓、高血脂、糖尿病、抽煙、家族史等。再由2 名學生進行體格檢查，主要針對心臟和肺臟。通過對典型患者的病史采集、查體，學生們可排除肺栓塞、急腹癥、主動脈夾層、消化系疾病等相關疾病。最后先由學生之間互相指出問題，之后由帶教老師著重對學生在病史采集和體格檢查中的表現及不足進行點評。盡量讓學生們都參與到其中，先獨立思考再集體討論。

2.4 見習學生進行分組討論并歸納總結

病史采集和體格檢查后學生們返回教室，每組派1 名學生總結采集到的病史及體格檢查（尤其是陽性體征）等內容，老師組織學生們進行自由討論，可從冠心病的分型，發病機制，病理生理學表現，臨床表現（癥狀、體征），輔助檢查（實驗室檢查、心電圖檢查、影像學檢查），診斷和鑒別診斷，治療方案（藥物治療、介入治療或外科治療），預后等方面進行討論，學生們可以各抒己見，如果遇到困難先嘗試自己小組內或小組間討論解決，可以通過課本教材、國內外文獻、網絡數據庫等搜集相關資料，嘗試找到答案，實在解決不了，由帶教老師對學生們的疑惑或問題進行逐一解答。學生可通過板書和制作好的PPT 等形式進行匯報討論。帶教老師最后進行歸納總結，從頭到尾梳理各項知識點，從而讓學生加深對冠心病這一疾病的認識。在給予肯定的同時給予相關的學習建議，以利于學生在今后的學習中取得更多的進步。學生們通過小組學習，掌握了心內科相關專業知識，同時積極地幫助和團結組內同學，完成帶教老師和小組長交給的任務，在共同學習中團結互助，在提高自身知識水平的同時提高自身的專業素養[2]。

2.5 教師和學生課后進行雙向評估

課程結束后以問卷調查的形式讓學生和帶教老師進行互相點評。學生可以對自己、同班同學、帶教老師、討論小組及課程設計給出反饋意見。教師根據每個學生在課堂上討論中的表現，實事求是、客觀地做出評價。傳統的教學模式是將知識點填鴨式的輸出給學生，內容繁多、枯燥、知識點抽象、不易理解，學生參與度不高，課堂氣氛沉悶[17-18]。課后的調查結果顯示，所有學生一致認為PBL 教學法聯合CBL 教學法非常好，較之前的傳統授課方式更容易提高學習積極性，增加參與度，同時強調團隊協作，在學習中占據主動，從被迫聽課到主動思考問題、解析問題，課堂氣氛活躍。將臨床病例與書本知識相結合，既鞏固了理論知識還掌握了臨床思維[19]。

3 PBL 教學法聯合CBL 教學法的教學模式在心血管內科學見習中的應用優勢

醫學生較其他專業學生的學習曲線長，需要記憶理解的知識點眾多，有些內容甚至枯燥乏味，光靠傳統的書本講解是遠遠不夠的，死記硬背的學習方法已經不再提倡，在學生理論課講解后的臨床見習課中通過PBL 教學法聯合CBL 教學法，將臨床實際典型案例引入見習教學中，通過學生們課前查閱資料，預習相關知識點，自我發現問題，分析問題，通過討論互相協作解決問題，讓學生更多地參與到學習過程中，從而加深記憶，培養臨床思維，更容易理解掌握疾病的發生機制、發病過程、診治流程、預后轉歸等經過。將理論知識代入臨床實踐中應用，提高了教學質量和效率。這種PBL 教學法聯合CBL 教學法的教學模式對臨床帶教老師提出了更高的要求，雖讓帶教老師退居“幕后”，但從課前典型臨床病例資料的選取、臨床思考問題的提出（提前準備好答案備用），督促學生們對相關病案材料充分準備，查閱文獻資料和最新指南，臨床帶教老師還要在臨床見習課上把握課堂節奏，充分調動學生們學習積極性，全程全面地觀察記錄每個學生在課上的表現，利用多種教學方法使臨床見習更加多樣化，并在整個見習課中對學生們進行指導、糾錯和示范的作用，課后進行歸納總結[20-21]。因此，帶教老師也應在臨床見習教學中不斷總結經驗和不足，提高自身專業水平的同時更好的發揮“引路人”的作用。

4 小結

近年來，隨著經濟的發展，社會的進步，人口老齡化現象出現，我國心血管系統疾患者數逐年遞增，發病率和死亡率居高不下。我國在心血管系統疾病的預防和治療工作中雖然已取得初步成效，但目前仍面臨嚴峻的挑戰，因此加強心血管系統疾病的防治刻不容緩[22-23]。培養優秀的心血管專科醫師，造福廣大病患，是國內外醫學院校的一項重要的社會任務。心臟是個復雜的器官，功能重要，結構復雜，心血管系統疾病包括冠心病、高血壓、心律失常、心臟瓣膜病、先天性心血管疾病、心肌疾病、心力衰竭、心包疾病等等。如果想要全面掌握可能需要長年累月的記憶和理解。醫學生學習的重點和難點之一也在這里。如何讓醫學生不再擔心心血管系統疾病的學習跟不上，授課教師需要付出很大的精力，從課堂知識點的理論部分講解到見習課、實習課的臨床教學都需要充分準備。每個教師都有自己獨特的教學方法，不管是以講授為主體的講授式教學方法（LBL）、PBL、CBL、還是以團隊為基礎的教學方法（TBL）和以資源為基礎的教學方法（RBL）等教學方法，他們各有千秋。如何找到適合學生實際情況，讓學生們對心血管內科學感興趣，提高學習主動性，符合課程需要的教學方法才是最重要的[24-26]。將PBL 教學法聯合CBL 教學法應用在心血管內科學見習中獲得了學生和帶教老師的一致認可，是一種值得推薦的教學模式。