認知行為干預在腦卒中便秘患者中的應用

叢 楠 張 毅 郭 闖

1.中國醫學科學院北京協和醫院神經外科，北京 100073；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院骨傷三科，黑龍江哈爾濱 150040

腦卒中是由于大腦局部的血液循環不暢甚至是障礙，導致的部分或全部神經功能缺損綜合征，癥狀持續時間最少24 h，臨床表現主要為肢體活動無力、失語、感覺障礙等，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中的相關性疾病[1]。便秘是由于排便次數減少、排便困難、糞便有干硬等癥狀[2]。腦卒中一定程度上影響患者中腦神經傳導，抑制排便反射；疾病治療方面，早期使用脫水劑，大便容易干結；由于疾病原因，患者需要長期臥床甚至是肢體無法正常活動，都會導致腸蠕動減慢；再加上飲食中攝入的膳食纖維含量較少等，均是導致患者便秘的相關因素。國外研究顯示[3]，腦卒中后便秘的發生率為30%～60%。便秘時患者會用力排便，使顱內壓和血壓突然升高，從而增加了再出血的風險，影響了疾病的康復，嚴重者危及生命。因此，有效的護理干預可以幫助患者保持大便通暢，改善便秘癥狀，對臨床治療尤為重要。因此，本研究目的在于探尋認知行為干預在腦卒中便秘患者中的臨床實踐應用效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年12 月北京協和醫院神經外科住院的60 例腦卒中便秘患者為研究對象。納入標準：①腦卒中首次發病且1 周內入院者；②符合便秘的診斷標準（依據羅馬Ⅲ標準[4]），便秘發生在腦卒中后；③年齡18～80 歲；④生命體征平穩，溝通無障礙；⑤病例資料完整且自愿參加本研究。排除標準：①其他疾病引起的便秘；②合并心、肝、腎、腦等嚴重疾病；③認知功能障礙。將符合納入及排除標準的60 例患者采用抽簽的方法隨機分為對照組和試驗組，每組30 例。在研究過程中7 例脫落（主要脫落原因包括：參與其他臨床試驗、服用其他治療便秘的藥物、自愿退出、出院等），最終收集53 例患者，其中對照組29 例，試驗組24 例。對照組男20 例，女9 例；年齡34～70 歲，平均（58.64±10.34）歲；腦梗死19 例，腦出血10 例；小學及以下文化程度16 例，初中文化程度7 例，高中及以上文化程度6 例。試驗組男17 例，女7 例；年齡32～78 歲，平均（59.75±11.25）歲；腦梗死18 例，腦出血6 例；小學及以下文化程度15 例，初中文化程度6 例，高中及以上文化程度3 例。兩組患者性別、疾病類型、文化程度比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]、《中國腦卒中康復治療指南（2011 完全版）》[6]。兩組患者均給予院內常規臨床治療及康復指導。

1.2.1 對照組 給予院內便秘常規治療、常規護理：參照《臨床護理實踐指南2011 版》[7]，便秘中醫護理方案。具體內容包括飲食調護、運動指導、排便心理及行為方式等方面的干預。

1.2.2 試驗組 在院內便秘常規治療及常規護理的基礎上實施認知行為干預。本組患者進行認知功能訓練，具體內容包括時間、空間定向力訓練、記憶力訓練、注意力訓練、語言溝通能力訓練。①時間、空間定向力練習。時間定向力練習：指導患者按時、定量喝水及排便，固定時間點飲水，如早晨6:00 飲水，定量飲水，如每天飲水2000～3000 mL（550 mL 礦泉水5 瓶），之后進行排便意識的訓練；間隔2 h 督促患者喝水，借助鐘表幫助患者逐步形成時間感。空間定向力練習：指導患者進行衛生間位置的辨認，通過相應的指示標識指引或問答的方式加以強化。②記憶力訓練。為患者制訂日常活動表，可以固定吃飯時間，同時固定喝水及排便時間，并在相應活動時間范圍內上粘貼具有提示作用的圖片和標識，進一步引起患者關注，不定期提問患者對每張圖片的理解，從而提高患者的興趣，進一步增強患者的記憶力。③注意力訓練。在排便時盡量讓患者注意力高度集中，避免患者排便時分散注意力，如聽聽音樂、看手機、報紙等，應用相關刺激實施行為干預，患者腹部順時針按摩[8]，適當進行腹式呼吸，輕微施壓增加排便動力，但注意不可過度用力以免顱內壓增加；教會患者自己進行主動排便練習，辨別患者潛在注意力不集中的情況。④言語溝通能力訓練。制作各種行為動作的示意圖片，督促患者強化練習，多次反復練習形成條件反射，以便提高患者的語言溝通能力。

1.3 觀察指標

于干預前，干預7、14 d 對患者便秘癥狀及療效、生活指數進行評價。

①便秘癥狀積分：參考《便秘癥狀及療效評估》[9]。共6 個方面。包括下墜、不盡、脹感，排便困難，腹脹，排便時間、頻度，糞便性狀。采用0～3 分評分，得分越高提示癥狀越重，累積得分為便秘癥狀積分。

②療效評定：參考《中醫臨床病證診斷療效標準》[10]。便秘癥狀消失，癥狀積分為0，且維持時間＞2 周為痊愈；便秘癥狀明顯改善，治療后積分比治療前降低幅度＞2/3，維持＞2 周為顯效；便秘癥狀好轉，治療后積分比治療前降低幅度＞1/2 為有效：癥狀無改善，積分無降低為無效。有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

③生活指數（BI）[11]。根據是否需要幫助及自理能力的程度分為4 個等級，總分為100 分。完全正常：100 分，以60 分為生活獨立能力的分界點；良：＞60 分，雖有功能障礙但尚能獨立；中：60～41 分，需幫助；差：40～20 分，依賴明顯；極差：＜20 分，嚴重功能缺陷。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用配對t 檢驗、重復方差分析。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后便秘癥狀積分比較

兩組腦卒中患者時間、組間、交互作用比較，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。進一步兩兩比較，組內比較：干預7、14 d 腦卒中患者便秘積分低于干預前，差異有統計學意義（P ＜0.05）；組間比較：干預7、14 d試驗組腦卒中患者便秘積分低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后便秘癥狀積分比較（分，）

表1 兩組患者干預前后便秘癥狀積分比較（分，）

注：與本組干預前比較，*P ＜0.05；與對照組同期比較，▲P ＜0.05

2.2 兩組患者干預后療效比較

試驗組有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預后療效比較（例）

2.3 兩組干預前后BI 評分比較

兩組腦卒中患者時間、組間、交互作用比較，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。進一步兩兩比較，組內比較：干預7、14 d 腦卒中患者BI 積分高于干預前，差異有統計學意義（P ＜0.05）；組間比較：干預7、14 d試驗組腦卒中患者BI 積分高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

3.1 腦卒中后便秘的特點

有研究顯示[12]，腦卒中后便秘影響嚴重影響疾病的康復，且卒中后1、3 個月時預后不良率增加。臨床治療及護理方面也認識到這一點，采用了很多方法，均取得了一定的效果。如飲食指導、生物反饋、中醫藥治療、人工排便、穴位及針灸治療、穴位埋線[12]等，但這些方法都忽略了患者本人的認知功能。本研究從患者認知功能角度考慮，在此基礎上配合行為干預，使患者的便秘癥狀得以改善。研究結果顯示，試驗組患者臨床有效率高于對照組，但便秘癥狀積分卻低于對照組。

表3 兩組患者干預前后BI 評分比較（分，）

表3 兩組患者干預前后BI 評分比較（分，）

注：與本組干預前比較，*P ＜0.05；與對照組同期比較，▲P ＜0.05。BI：生活指數

3.2 認知行為干預對腦卒中后便秘的作用機制

國內外研究顯示[13-14]，腦卒中患者認知障礙發生率可達50%～75%。部分研究也顯示[15]認知障礙與腦卒中后便秘存在相關性，也就是說認知障礙的腦卒中患者便秘的發生概率更大。分析原因可能是一大部分腦卒中患者由于擔心疾病預后會出現不同程度的焦慮、恐慌等負性心理情緒，從而抑制神經支配，進一步引發心理精神性便秘。因此，采取積極有效的方法促使腦卒中患者認知功能恢復對便秘治療十分重要。認知行為干預是對患者的認知行為、生活習慣等方面進行指導，訓練患者主動參與其過程中，改變患者不良的認知及行為[16]，幫助其正確的認識腦卒中和便秘，以便更好地減少便秘的發生。

3.3 認知行為干預對腦卒中后便秘的影響

相關研究顯示[17-22]，認知行為干預可以改善患者便秘等并發癥。本研究結果顯示，干預后患者便秘癥狀積分有所下降，分析原因在患者康復訓練過程中患者認知功能有提高，在此基礎上有效地配合了行為干預，取得了滿意的效果，進一步證實了此方案的可行性。行為及認知干預對腦卒中后便秘的作用效果較好。認知行為干預旨在幫助患者及家屬樹立疾病的正確認知，并融合了健康教育、心理干預等多種措施，能夠改善護理質量[23]。同時鼓勵患者增加水和膳食纖維的攝入，預防便秘的發生[24]。杜樺等[25]對腦卒中住院患者實施認知行為干預，能顯著降低患者的疾病不確定感。

總之，本研究對腦卒中后便秘患者在采取認知行為干預，大大緩解了患者便秘癥狀，提高了臨床療效，值得推廣。