多學科協作醫療照護模式應用于老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者快速恢復的效能評價

鄧 霞 吳詠梅 曾 穎 徐璐璐 王 露

1.重慶市人民醫院全科醫學科，重慶 401121；2.重慶市人民醫院老年病科，重慶 400014

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種老年人多發性、常見性的疾病之一，是以呼吸氣流受阻為主要特征，出現反復咳嗽、咯痰、氣促和呼吸困難等癥狀的肺部慢性炎癥性疾病[1-2]。COPD 患者每年有0.5～3.5 次的急性加重慢性阻塞性肺疾病（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），AECOPD 是COPD 患者死亡的重要因素之一[3]，因此規范治療AECOPD 是COPD患者臨床治療中的一項重大和艱巨的醫療任務[4]。近年來，有報道表明多學科協作（MDT）診療模式用于治療肺病[5]、老年急慢性疾病[6-7]等均有較好效果。本研究旨在探討MDT 診療照護模式用于老年AECOPD 患者快速恢復的效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經重慶市人民醫院（以下簡稱“我院”）醫學倫理學委員會審核并批準。根據納入與排除標準收集我院2018 年9 月—2019 年9 月收治的老年AECOPD患者160 例作為研究對象，按住院編號將其隨機分為觀察組和對照組，各80 例。納入標準：①年齡≥60 歲；②患者及家屬對本研究知情且同意配合；③符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017 年更新版）》[3]；④較好治療依從性；⑤GLOD 分級Ⅱ～Ⅳ級[8]。排除標準：①無法理解或不能如實回答問卷；②資料不全或中途退出；③有精神病史或認知功能障礙；④有嚴重代謝疾病及惡性腫瘤；⑤充血性心力衰竭、胸腔積液、肺栓塞和心律失常而引起的急性呼吸困難。兩組年齡、病程、性別等比較，差異無統計學意義（均P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組接受常規急性疾病診療照護模式。觀察組在對照組基礎上接受MDT 診療照護。MDT 模式主要通過以下方面開展：（1）成立MDT 診療小組。小組由呼吸治療師、器械醫療師、康復訓練師、營養師、藥劑師、心理咨詢師、責任護士及老年醫學主任醫師等8 人組成。組內成員均經過相關培訓及考核通過。（2）建立患者基本信息、病歷信息及MDT 成員個人檔案共享平臺。實現患者基本信息及其病歷動態記錄清晰并可高效共享，醫務工作者信息同樣有據可循。（3）全面開展老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）[9]。CGA 檔案包括一般社會學資料、臨床評估與治療記錄等組成。（4）MDT 管理規劃：①根據CGA 評估結果，制訂患者治療及照護方案；②責任護士對患者存在的臨床問題進行密切觀察及開展常規護理；③呼吸治療師負責評估患者呼吸功能，并據此針對性地制訂患者的呼吸生理治療方案，如教授患者如何咳嗽與清除分泌物，如何進行縮唇呼吸及避免快速淺表呼吸以克服急性呼吸困難；④康復治療師負責患者衰弱程度的評估與調節，協助其進行全身性運動、呼吸肌鍛煉和康復教育；⑤營養師評估患者營養狀況，判斷患者是否存在營養失調并分析其原因，并根據患者每日能量、碳水化合物、脂肪、蛋白質的需要量及患者的進食情況制訂營養治療計劃，且避免熱值高、油膩等食物的攝人；⑥藥劑師與醫師共同調整用藥方案，監督用藥以減少不合理用藥；⑦心理咨詢師負責評估和干預患者的心理狀態，并詳盡了解其家庭狀況、經濟狀況、醫療保險類型以便及時提供相關干預和幫助。（5）診療照護的實施及調整：①對患者逐步實施進行階段性的診療照護方案，所有診療措施均以有效保持患者生理功能為目標；②階段性地對照護效果進行評估，剔除不必要與可能對患者造成危害或功能損害的藥物、治療措施，并根據病情調整診療照護方案，以避免或減少醫療相關并發癥及導致患者功能下降的發生；③聽取并整理患者對MDT 照護實施的意見或建議，根據患者的反饋進行必要的小組討論以優化照護方案。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察比較兩組干預前后的以下指標：①利用慢性阻塞性肺病功能量表（COPD assessment test，CAT）[10]評估咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒和活動能力對患者的影響。根據患者自身情況，每項進行0～5 的評分，合計40 分，依據評分結果分為輕微（＜10 分）、中等（10～<20 分）、嚴重（20～<30 分）和非常嚴重（30～40 分）4 個等級，得分越高則狀態越差。②利用改良版呼吸困難評級量表 （modified medical research council，mMRC）[11]評估患者呼吸狀況，其中“在費力運動時會出現呼吸困難”為0 級、“有氣短現象”為Ⅰ級、“在平地行走時因氣短而行走緩慢或是需經常停下來休息”為Ⅱ級、“在平地行走100 m 左右便要停下來喘息休息1 次” 為Ⅲ級、“平靜狀態下有明顯的呼吸困難，不能做任何事情” 為Ⅳ級。③利用日常生活活動量表（activity of daily living，ADL）[12]評估患者日常活動能力，ADL 量表由10 項內容，每項10 分，共計100分。總評分可分為3 個等級，其中100 分為生活自理；＜40 分為重度功能障礙（Ⅲ級），生活明顯需要幫助；40 分≤ADL 評分＜60 分為中度功能障礙（Ⅱ級），生活需要一定幫助；≥60 分則為輕度功能障礙生活基本自理（Ⅰ級）。④兩組呼吸機使用天數、住院天數及住院滿意率。其中，住院滿意率分為不滿意、滿意、非常滿意3 個等級，其中滿意率（%）＝（滿意例數+非常滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后CAT 評分比較

干預前，兩組CAT 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；干預后，兩組CAT 評分均較干預前顯著降低，且觀察組CAT 評分顯著低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后CAT 評分比較（分，）

表2 兩組干預前后CAT 評分比較（分，）

注：CAT：慢性阻塞性肺疾病肺功能嚴重程度

2.2 兩組干預前后mMRC 評定及評分比較

干預前兩組mMRC 評級比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；干預后兩組mMRC 評級均較干預前顯著降低，且觀察組mMRC 評級顯著低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后mMRC 評級比較（分，）

表3 兩組干預前后mMRC 評級比較（分，）

注：mMRC：呼吸困難指數

2.3 兩組干預前后功能障礙等級ADL 等級及評分比較

干預前，兩組功能障礙等級及ADL 評分比較，差異無統計學意義（均P ＞0.05）。干預后，兩組功能障礙等級均有降低，且觀察組功能性障礙等級與對照組比較，差異有統計學意義（P ＜0.05），且ADL 評分明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

2.4 兩組住院滿意率及住院時間比較

干預后，觀察組住院滿意率明顯高于對照組（P ＜0.05）。觀察組呼吸機使用時間與住院時間均短于對照組（均P ＜0.05）。見表5。

3 討論

COPD 是遺傳與外界環境如基因、年齡、顆粒物暴露、氣道高反應性、支氣管炎等綜合因素所致的疾病[13-14]。目前COPD 患病人數較多且無法治愈，有研究表明COPD 所致死亡率占我國全部死因的11%[15]，已成為重要公共衛生問題之一[16]。對于AECOPD 患者，有研究表明因AECOPD 住院治療的患者若長期預后不良，則5 年病死率為50%[17]。此外，AECOPD 預后不良的危險因素還包括高齡、伴隨疾病、急性加重史及急性加重程度、機械通氣時間、出院后長期氧療以及藥物治療依從性等[18-20]。加上老年COPD 患者均多病纏身、恢復能力弱[21]，本研究結果也顯示老年AECOPD患者至少一種合并癥，且存在一定軀體性障礙。故常規專病專治模式已無法適應AECOPD 患者的診療照護需求。對于內科急性期老年患者多進行多學科會診，據報道某三甲醫院針對70 歲以上患者進行多學科會診占全院會診總量的52.67%[23]。此外，有研究表明COPD 患者多伴有衰弱及衰弱前癥狀，然而衰弱尤其是衰弱前期癥狀可通過多學科MDT 干預逆轉[24-25]。故MDT 醫療照護模式應用于老年AECOPD 患者的快速康復治療中具有必要性、可行性。

表4 兩組干預前后功能障礙等級及ADL 評分比較

表5 兩組住院滿意率及住院時間比較

本研究在吸取國內外AECOPD 診療的先進經驗并結合我院實際情況，對老年AECOPD 患者開展MDT醫療照護模式。該模式在患者入院時即開展綜合評估，并根據患者個體差異制訂診療計劃，減少不必要的侵入操作，以最小化降低急性加重的影響為目標，臨床應用效果較好。研究結果顯示，干預后觀察組肺病功能嚴重指數CAT 評分與呼吸困難mMRC 指數均低于對照組，而生活質量指數ADL 值高于對照組，研究結果印證了相關病癥采用MDT 診療模式的應用價值[6-7,25]。本研究還發現，MDT 模式對于縮短患者呼吸機使用時間、住院時間，提高住院滿意率等均有顯著意義。這是因為日常生活質量與疾病治療方法、患者情緒管理及生活管理狀況密切相關[26]，MDT 模式從患者身心疾病出發，注重患者“身心同護”，可直接提高了患者治療依從性，不僅有利于促進患者的身體康復和住院滿意率的提高，而且也降低了住院成本。

綜上所述，多學科協作醫療照護模式不僅有助于老年AECOPD 患者肺功能的快速恢復，而且有助于提高患者的生活質量和整體醫療照護質量，值得臨床推廣應用。