乳腺癌化療性脫發的中醫治療現狀與展望

王照東方 周佳琳 劉思達 萬冬桂

1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中日友好醫院中西醫結合腫瘤內科，北京 100029

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，占全球腫瘤發病率的11.6%，且呈逐年上升的趨勢[1-2]。化療是乳腺癌治療的重要手段之一，對提高患者無病生存率（DFS）及總生存率（OS）起到了關鍵作用。但在接受全身化療的同時，乳腺癌患者也不得不面對其帶來的各類毒副作用，導致患者治療依從性差[3]，進而無法完成規范治療而影響預后。

化療性脫發（chemotherapy-induced alopecia，CIA）常被描述為是癌癥化療中最痛苦的副作用之一[4]，可使乳腺癌患者產生嚴重的自我形象扭曲及自卑感，較大程度地降低了患者的治療效果及生存期[5-6]。臨床常見的可引起脫發的藥物有紫衫醇、多西他賽、環磷酰胺、阿霉素、依托泊苷、順鉑、氟脲嘧啶等，如紫杉醇的脫發率為80%，表柔比星脫發率為60%～90%。化療引起的脫發通常發生在首次化療開始的3 周內，在化療結束的3～6 個月后脫落的毛發可再生，但大部分患者再生出的毛發質地及顏色可能會發生改變，這也使得患者在心理上無法接受[7-8]。因此，如何防治化療性脫發對消除乳腺癌患者的心理障礙，提高化療完成率，降低復發轉移風險，延長生存期具有重要意義。目前，西醫主要采用冰帽治療等方法，雖取得了一定效果，但其副作用及高昂價格嚴重影響了患者的依從性[9-11]。近年來尚未出現滿意的預防化療性脫發的藥物，而中醫在該病的防治上具有較好效果及獨特優勢，本文就近年來化療性脫發的中醫辨治概況進行綜述。

1 病因病機

1.1 氣血虧虛或心脾兩虛，發失所養

中醫認為發為血之余，血盛則發潤，血虧則發枯。翟文娟等[12]認為健脾益氣、充溢氣血是治療乳腺癌化療性脫發的關鍵。正如《諸病源候論》所說：“若血盛則榮于須發，故美；若血氣衰弱，經脈虛竭，不能榮潤，故須發禿落。”化療藥邪損傷脾胃，氣血生化乏源，或因心血耗傷，毛發失于濡養而脫落。

1.2 肝腎陰虛，精血不足，發枯毛落

中醫認為腎藏精生髓，通腦，其華在發，為先天之本，而肝藏血，乙癸同源，精血互化，肝血不足，則血少精虧，亦致毛發失榮而脫落。田浩君等[13]亦認為化療藥物從整體上直接損傷人體的精血，使精血更虛不能養發生發。化療藥邪損傷肝腎，致肝腎陰虛，或陰虛內熱，致發枯毛落。

1.3 瘀血阻絡，新血不生，毛竅失養

文琪等[14]認為脫發與瘀血有密切的聯系，瘀血不去，新血不生，故新發難長。情志不遂，肝氣不舒，進而氣滯血瘀，或因久病、手術放化療等損傷正氣，致氣虛血瘀，血行不暢，毛竅失養；或肝郁化火，氣火升騰，毛發脫落。

總之，化療性脫發多因化療藥毒之邪損傷肝、脾、腎，致精氣血生化乏源，精血虧虛；或瘀血阻絡、肝郁化火致毛發失養，故而脫發。病位雖在毛發，但與肝脾腎內臟功能失調密切相關，以虛證為主，或夾瘀夾熱，需仔細分辨。

2 辨證治療

2.1 氣血虧虛型

乳腺癌患者所應用的化療藥物大都可能出現骨髓抑制的副作用，主要表現為白細胞、血小板、血紅蛋白值下降[15]。臨床上患者在脫發的同時常出現發色枯萎，神疲乏力，氣短汗出，食少懶言，大便稀溏，失眠多夢，或伴面色、唇甲蒼白，月經延期、色淡等癥狀。舌脈表現為舌淡苔薄白，脈沉細弱。中醫認為該癥狀主要與化療藥物損傷氣血有關，化療藥物在利用其毒性抗瘤的同時也會使得人體臟腑功能失調，進而導致氣血耗傷及生成不足，從而脫發[16]。這也提示從益氣養血方面論治化療性脫發可能會在臨床實際運用中取得較好的效果。臨床上多通過健脾益氣，養血安神的方法來治療，多使用八珍湯化裁。王豐蓮[17]將128 例乳腺癌患者隨機分為觀察組和對照組，患者均行AC-T 方案化療8 周期，觀察組在此基礎上給予八珍湯口服，結果顯示，與對照組比較，觀察組患者毛小皮細胞排列更為規則，只有少數毛小皮出現翻翹、破裂、黏連等現象。提示八珍湯可以改善乳腺癌患者毛發的超微結構，對毛發具有保護作用。雖然八珍湯在化療性脫發的治療中具有一定意義，但其臨床推廣應用仍有待進一步研究。

2.2 肝腎陰虛型

有相關報道[18]發現，乳腺癌患者化療后常表現為肝腎陰虛證，多與肝功能損傷有關。中醫理論中“肝腎同源”，說明肝腎兩臟在生理和病理上有密切的聯系。臨床上肝腎陰虛型的化療性脫發患者常表現為頭暈耳鳴，記憶力下降，腰膝酸軟，或夜尿頻急，多夢，口干喜飲，煩熱盜汗等癥狀，舌脈表現為舌淡紅、苔少，脈沉細或細數，中醫常用具有滋補肝腎，益精填髓的方劑來治療。唐雪純等[19]對30 位當代中醫名家的經驗和用藥規律總結以及對大量處方進行統計分析、聚類分析、復雜網絡分析，發現當代中醫名家多以六味地黃湯和二至丸為主方加減。另外，臨床上也有應用首烏飲治療化療性脫發的報道。首烏飲以何首烏為君藥，其余包括枸杞子、菟絲子、墨旱蓮、女貞子、黑芝麻等補肝腎、益精血之品。李香鳳[20]運用首烏飲治療60 例AC－P 方案輔助化療所致脫發的乳腺癌患者，并將其脫發嚴重程度分為0～Ⅳ度，發現治療組與對照組之間脫發嚴重等級分布比較，差異有高度統計學意義（P ＜0.01），且治療組脫發等級明顯低于對照組。該研究揭示首烏飲在乳腺癌化療致脫發的治療中具有優勢。Leem 等[21]確定了脫發治療中常用的中藥組合的頻率、特點及功能，說明治療脫發最常用的兩種中藥組合是何首烏和當歸、女貞子和川芎，并證實了經典中醫理論及中藥治療脫發的優勢。同時，某些具有滋補肝腎的中藥提取物也常用于臨床中化療性脫發的治療，Patel 等[22]在菟絲子提取物對環磷酰胺導致脫發的研究中發現，菟絲子提取物具有促進毛發增殖以及防止脫發的作用。

2.3 瘀血阻絡型

手術、放化療及腫瘤本身均可引起血液流變學改變，導致乳腺癌患者出現血液高凝狀態，輔助檢查可見血小板增高，血液黏稠度增加[23]。臨床上患者多伴頭皮刺痛，或脅肋脹痛，心煩易怒，口干口苦，顏面色斑，唇甲發暗，肌膚甲錯，或伴肢端麻木等癥狀，舌暗或有瘀點瘀斑，苔薄白或薄黃，脈細澀。中醫在《血證論·瘀血》中認為：“凡離經之血，與榮養周身之血已暌絕而不合，瘀血在上焦，或發脫不生”，這也解釋了瘀血與脫發之間的密切聯系。臨床上在個體化辨證論治同時，還應注重行氣活血以維持經脈的通暢，有效防治脫發的發生[24]，治療上多以疏肝理氣，活血通絡之法。張俊生等[25]將75 例乳腺癌患者分為觀察組（38 例）與對照組（37 例），患者均行FAC 化療方案，觀察組在化療基礎上配以活血化瘀中藥聯合治療，比較兩組有效率及毒副作用發生率，發現觀察組有效率（68.4%）明顯高于對照組（43.2%），觀察組毒副作用發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。提示活血化瘀中藥可增效減毒，促進患者生活質量的提高，對臨床治療具有參考價值。目前已有較多中成藥在癌癥治療中得到了廣泛應用，如消癌平，其主要成分為具有通經活血之功效的烏骨藤。除消炎抗癌之功效外，其對防治化療性脫發也有一定的作用，Yu 等[26]比較了常規化療與單純化療配合消癌平治療93 例乳腺癌患者化療所致脫發的治療效果，結果顯示，聯合治療組的無脫發生存時間顯著長于對照組（P < 0.05），較大幅度提高了乳腺癌患者的生活質量，提示除了辨證論治外，合理配合某些中成藥亦可達到防治化療性脫發的目的。

總之，中醫認為化療藥物歸屬于“藥毒”之邪，導致臟腑氣血陰陽失調，發失所養，從而脫發[27-29]。其發生發展多與肝、脾、腎三臟密切相關[30]。肝主藏血，與脾共同調控人體血液運行；脾主運化，生化氣血，為后天之本；腎為先天之本，“其華在發”，五臟通條使得氣血生化有源，正氣充備，氣機調達，則毛發得以生長。治療上總體以補虛為主，佐以理氣活血通絡，使氣血旺、血脈通，則毛發自生。

3 中藥防治化療性脫發機制探討

如前所述，中藥防治化療性脫發臨床效果肯定，作用機制方面亦有很多學者做了相關研究探討。Huang 等[31]研究發現促腎上腺皮質激素釋放因子受體的表達與脫發相關，抑制促腎上腺皮質激素釋放因子（CRF）受體可能有助于減輕應激反應，預防脫發。并在對中藥數據庫和分子動力學模擬中發現，中藥提取物水鬼蕉賓堿可顯著縮短CRF 受體和麥芽糖結合蛋白（MBP）之間的距離，提示水鬼蕉賓堿和MBP 復合物與CRF 受體具有高度的親和力，其可能具有預防脫發的作用。Fong 等[32]發現前列腺素D2 合成酶（PTGDS）抑制劑對治療脫發有顯著作用，并將12 種中藥中的389 種成分與5 種不同晶體結構的PTGDS 進行對接后發掘蓖麻油酸、毛蕊花糖苷、穗花杉雙黃酮、槲皮素-3-O-蕓香苷和扁柏雙黃酮具有良好的藥動學特性和最小的皮膚不良反應，可安全高效的用于脫發治療。

4 結語與展望

目前對乳腺癌化療性脫發的機制尚不明確，現代醫學針對乳腺癌患者化療性脫發的治療方法較為有限，無論是冰帽物理治療還是相關藥物治療，其療效評價仍需更多的臨床研究支持，且大多數方法均只能降低脫發的嚴重程度和縮短脫發的時間，無法預防脫發的發生。冰帽治療是現階段最常用的防治方法，但部分患者因為較嚴重的不良反應或經濟原因無法達到最佳治療效果。

中醫在防治乳腺癌化療性脫發方面比較有優勢，第一：重視整體調理，故能治病求本，身心并治。雖然脫發為局部病變，但中醫從肝脾腎等內臟的氣血精津論治，促進整個機體功能的恢復，并以人為本，醫養結合，身心并治。第二：強調辨證論治，則可異病同治。化療性脫發只是化療諸多毒副作用之一，其他如惡心嘔吐等消化道反應、白細胞低下等骨髓抑制反應等也是影響患者生活質量的重要因素，中醫采取辨證論治的方法，抓住疾病的主要矛盾，則能達到一箭多雕、異病同治的效果。第三：治未病理念，有效防治脫發的發生。中醫認為“上醫治未病”，所以在化療的同時即提前干預，采用益氣養血，滋補肝腎等方法，即可有效預防脫發及骨髓抑制等毒副作用的發生。第四：藥食同源，安全低毒。化療期間中醫的主要治則是扶正培本，而諸如黃芪、大棗、阿膠、枸杞子、黑芝麻之類的扶正中藥既是藥品，同時也是食補主要材料，因此安全性好，患者依從性佳，可以長期服用。

綜上，化療性脫發是影響乳腺癌患者生活質量及化療依從性的主要因素之一，中醫在該領域較西醫更有優勢，從病因病機到辨證論治，從機理研究到臨床實踐，都取得了一定進展，形成了獨特的理法方藥體系，值得臨床推廣應用。但目前研究大部分為單中心臨床總結及經驗介紹類報道，尚缺乏前瞻性、多中心、大樣本的臨床對照試驗研究，循證證據級別相對較低，故有待進一步開展大樣本的前瞻性臨床對照研究，以更有效地指導臨床實踐。