遺傳性共濟失調針灸治療概況

周夢媛 杜 鑫 王桂玲

1.首都醫科大學附屬北京中醫醫院針灸科，北京 100010；2.長春中醫藥大學針灸推拿學院，吉林長春 130117

遺傳性共濟失調（hereditary ataxia，HA）是一組以慢性進行性共濟失調為特點的遺傳性疾病，具有高度遺傳和臨床異質性，占神經系統遺傳性疾病的10%～15%[1-3]。HA 分類十分混亂，至今報道的已有60 多種，但尚無統一和公認的分類方法，Friedreich 共濟失調和脊髓小腦性共濟失調是其常見的兩大類型。該病常累及小腦、腦干、脊髓，有時也累及周圍神經、視神經、大腦等區域，且該病起病隱匿，進展緩慢，主要表現為進行性肢體協調運動障礙、步態不穩、震顫、構音障礙等以共濟失調為主的癥狀，嚴重影響了患者的生活質量[4-7]。目前西醫尚無特效藥，多采用營養神經、解除痙攣、抗癲癇等對癥治療以減輕癥狀和延緩病情進展，但是臨床效果較差[1]，且較長的治療周期以及昂貴的治療費用給患者帶來沉重的壓力。近年來有醫家從中醫針灸方面入手取得了較好的臨床效果，為治療本病提供了新思路，值得借鑒。

1 中醫對HA 的認識

中醫對于HA 尚無確切病名。一般將其歸為“痿躄”“顫證”“骨繇”等范疇。痿躄是指肢體筋脈弛緩，痿弱無力，不能隨意運動或伴有肌肉萎縮的一類病證[8]，而顫證是指以頭部或肢體搖動顫抖，不能自止，嚴重者出現運動障礙為主要臨床表現的一種病癥[9-10]。關于“骨繇”，在《靈樞·根結》篇中有記載：“樞折即骨繇而不安于地……骨繇者即節緩而不收也，所謂骨繇者，搖故也”，文中“繇”通“搖”，故骨繇即骨搖，是指骨節遲緩不收、動搖不定，與HA 中步態不穩、動作不協調、震顫等癥狀高度相似，故認為可將該病歸屬于中醫“骨繇”范疇。該病為遺傳性疾病，故有醫者認為其病機根本在于先天腎精虧虛，與肝脾腎功能失調有關，主張從腎論治，兼以健脾調肝[11]。《素問·陰陽應象大論》云：“腎主骨生髓”；《靈樞·海論》云：“腦為髓海”；《素問·逆調論》記載：“腎不生則髓不能滿”，即腎藏精，主骨生髓，通于腦，為作強之官，伎巧出焉。所以，腎精氣充盛則精力充沛、動作強勁協調、筋骨隆盛；腎精氣虧虛則筋骨失養，腦髓海虧虛，表現為肢體痿弱無力、震顫、步履蹣跚、言語不清、吞咽障礙等癥狀。由于“肝腎同源”以及先后天之本相互影響的中醫理論，該病與肝、脾胃的關系亦較為密切。肝藏血，在體合筋，肝血虧虛則筋脈失養，會出現手足震顫、肢體麻木、甚則屈伸不利；肝腎不足，虛風內動，可見震顫、煩躁易怒等表現。脾為氣血生化之源，在體合肉，主四肢，久病傷及脾胃，氣血生化乏源，可見肌肉痿軟無力、食欲不振等表現。有醫者基于“伏邪學說”論治本病，主張分期治療，在伏邪的隱匿期要做到“未病先防”，重視早期的基因篩查；在發病期要做到“既病防變”，建議采用中醫“雞尾酒療法”，可以緩解癥狀，減慢病程進展，防止疾病發生傳變；在“遷延期”要固本培元，強調要重視補腎填精、培補正氣[12]。有醫者以肝腎論治為主，還重視從脾、三焦、痰、瘀、風等方面論治，以滋補肝腎、健脾化濕、通利三焦、祛風化痰、活血化瘀為治療大法[13]。還有醫者從脾胃生理功能、病理變化以及脾經、胃經經脈循行角度闡釋與腦髓的關系，提出從脾胃論治，調節脾胃氣機升降為主，兼顧調理大小腸功能，從而達到治療目的[14]。

2 針刺治療HA 現狀

HA 為神經系統退行性疾病，病變主要累及小腦、腦干、脊髓等部位。臨床上醫家大多從督脈、陽明經、肢體局部選穴等以及頭皮針、腹針、放血拔罐、頭部叢刺法等方面入手來治療疾病，同時配合各種針刺手法及藥物、艾灸、推拿、康復訓練等提高針刺治療效果。督脈主干循行于腦脊正中，至項后風府穴入腦內，又督脈為“陽脈之海”，故針刺督脈穴可調動一身陽氣，促進氣血上榮腦竅，有助于疾病的恢復；陽明經為“多氣多血之脈”，針刺后可健運脾胃，補益氣血。腹針是通過刺激腹部特定穴位來調整氣機陰陽，糾正陰陽動態平衡，達到治療全身疾病的療法。腹針療法可減輕神經細胞損傷程度，促進神經元修復，改善肢體平衡功能及運動功能[15-18]。頭部放血療法可以降低腦缺血患者血清白細胞介素-1β、超敏C 反應蛋白、腫瘤壞死因子α 水平，抑制血管炎癥反應，減輕神經毒性，改善大腦缺氧狀態[19]；井穴放血能夠緩解腦組織缺血性損傷，減輕腦部缺血區域自由基損傷、抑制鈣超載、調節炎癥反應相關細胞因子的表達[20]；井穴放血還可促進中樞神經再生，改善腦水腫及血腦屏障功能障礙[21-22]。頭皮針應用較多，針刺頭皮相應區域能改善患者血液流變學、血流動力學水平及血管內皮細胞功能[23-24]；通過改善腦部血管供血，從而改善肢體運動、語言、吞咽及認知功能，還可降低高肌張力狀態[25-28]。頭枕部穴位叢刺法能夠促進大腦中動脈梗阻大鼠Cdc42 蛋白及腦缺血后膠質纖維酸性蛋白的表達，改善星形膠質細胞活性，增加神經細胞缺血缺氧耐受性，發揮神經保護作用[29-31]；還可有效改善患者軀體平衡功能及步行狀態，提高日常生活質量[32-34]；此外針刺肢體局部可疏通經絡氣血，改善肢體功能等等。總而言之，針刺可通過多方面效應來共同發揮治療效果，促進疾病恢復。

2.1 單純針刺療法

李偉等[35]采用升清降濁法針刺治療1 例HA 患者，以三廉泉、咽后壁、雙側照海為主穴，以頷厭、上星透百會、印堂、人中、舌面、舌下及上下肢的局部取穴為配穴，施以不同手法，針刺可促進大腦皮層功能重組，使髓海得養，清氣得升，通降得利，濁氣得下從而取得良好的治療效果。任琦等[36]采用程為平教授結合解剖、經絡以及臨床經驗所自創的頭枕區“王”字叢刺法治療2 例HA 患者，取得了良好的臨床效果，明顯改善病患生活質量。陳維渝[37]以腎俞、懸鐘、三陰交、曲池、大椎、足三里為主穴，配合太溪、曲泉、陽陵泉、百會、合谷治療36 例HA 患者，并用低頻電流治療儀之兩極分別接上肢和下肢穴位，交替更換兩極，可緩解共濟失調癥狀，效果顯著。周彬等[38]采用頭皮針結合腹針治療10 例HA 患者，頭皮針以雙側枕下旁線為主，配以雙側頂顳前斜線下2/5，行快速捻轉手法強刺激；腹針取引氣歸元穴、腹四關及雙側上風濕外點、雙側下風濕下點，根據選穴分別中刺或深刺，經治患者持物、行走及語言均改善。鄭倩茹等[14]治療HA 患者，針刺選穴以足陽明胃經、足太陰脾經五腧穴為主，配合腹氣街之腧穴如中脘、天樞、大腸俞、脾俞、胃俞等，通過調節脾胃氣機升降及大小腸功能，達到充腦益髓而改善癥狀之目的。羅云等[39]采用韓碧英教授“調理髓海”針刺法經驗，選用髓海穴百會、風府、腦空等，同時注重調理陰陽蹻脈、陰陽維脈氣血以改善肢體運動及平衡功能，并強調通過調理后天脾胃以補益先天腎氣，達到恢復臟腑經脈功能之目的。

2.2 針藥結合療法

杜宏等[40]采用針刺（取穴風池、夾脊穴、百會、外關、合谷、曲池、足三里、昆侖、太沖等），電針，灸法，口服補腎益氣中藥，西醫對癥處理為輔治療1 例HA 患者可減輕其癥狀，延緩病情發展。仲從麗[41]采用針刺頭針平衡區、視區，手三里、后溪、合谷、外關、足三里、三陰交、承山、懸鐘配合西藥及康復鍛煉治療1 例HA患者，患者共濟失調步態有一定改善。蘭思楊等[42]采用針刺金針王樂亭經驗組方如督脈十三針、老十針、手足十二針等配合補腎健脾、養血柔肝中藥治療4 例漢族家系HA 患者，國際協作共濟失調量表評分均有改善，生活質量明顯提高。

2.3 其他綜合療法

王殿華等[43]運用針刺腎俞、命門、腰陽關、腰俞、太溪、大椎及隨癥取穴配合督脈長蛇灸及補腎益督中藥治療43 例HA 患者，行走不穩、易于跌倒，動作笨拙等主要癥狀明顯改善。王厹東等[44]以頭皮針結合滋陰補腎中藥、螺環酮和經顱重復磁刺激綜合治療7 例HA 患者，共濟失調相關評分積分均減少，癥狀明顯改善。楊忠鋒等[45]采用雙側風池、翳風穴點刺放血拔罐結合下肢負重、平衡板、一字步及上下樓梯等步態康復訓練治療1 例HA 患者，頭暈癥狀減輕，步態接近正常。

3 結語

針灸作為傳統醫學的一種外治療法，具有操作簡便、痛苦小、無毒副作用等優點，臨床上較易被患者接受，給以往僅依靠西藥治療且預后較差的患者帶來了新的希望，也為中醫藥治療神經系統退行性疾病提供了新的思路。但目前中醫學對于該病的認識尚處于初級階段，對于疾病的命名、辨證分型、診斷標準等尚未統一，目前尚缺乏高質量的文獻來支持針刺的治療效果，大多數為個案報道，有的年代久遠，其可靠性需要進一步的研究探討，還有一部分雖然設計了對照實驗，但由于樣本量較小、缺乏統計分析等原因對針刺的治療效果不能正確評估。

綜上所述，需要完善的內容還有很多，比如合理的臨床設計、標準化的評估體系、相關基礎研究的開展等等，這些工作勢在必行，任重而道遠。