胡冬菊教授運用膏方治療血液病貧血的臨證經(jīng)驗

劉涵鈺 肖匯穎 王永敏 郭子敬 胡冬菊

1.河北中醫(yī)學院研究生院，河北石家莊 050000；2.河北中醫(yī)學院附屬醫(yī)院血液病科，河北石家莊 050000

血液病貧血按貧血進展程度可分為急性貧血和慢性貧血，急性貧血治療方法以紅細胞輸注為主。本文主要討論慢性貧血的治療，如骨髓增生異常綜合征-難治性貧血/環(huán)形鐵粒幼細胞性難治性貧血（MDSRA/RAS）、再生障礙性貧血、血液惡性腫瘤貧血等。不同疾病治療方法不盡相同，再生障礙性貧血患者多以雄激素及免疫抑制劑治療為主[1]；骨髓增生異常綜合征患者可應用去甲基化藥物如阿扎胞苷治療，但因存在骨髓抑制風險，可能導致貧血加重，部分患者難以堅持服用[2]；血液惡性腫瘤患者后期糾正貧血多以紅細胞輸注為主，但存在價格較昂貴、過敏反應、輸血無效、維持時間較短等不足。胡冬菊教授在臨床工作中多采用中醫(yī)藥治療血液病貧血，頗有療效。血液病多持續(xù)時間較長，貧血現(xiàn)象常常長期存在，湯劑適口性較差，保存時間較短，部分患者不能堅持治療，而膏方可彌補相應的不足，提升患者的依從性及治療效果。胡冬菊教授為河北省中西醫(yī)結合學會血液分會副主任委員、河北省中醫(yī)藥學會腫瘤專業(yè)委員會委員、河北省中西醫(yī)結合學會濁毒分會常務委員、中華中醫(yī)藥學會科學技術獎評審專家?guī)鞂＜遥谘翰》较蛴休^深的研究，曾主研《化療相關血象下降中醫(yī)藥干預與治療研究》《固金方抑制裸鼠移植瘤生長及腫瘤血管生成的實驗研究》等課題，獲河北省中醫(yī)藥學會科學技術一等獎，在國家級雜志發(fā)表論文50 余篇，主編參編《血液系統(tǒng)疾病診治絕招》等10 余部著作。現(xiàn)將胡冬菊教授膏方治療血液病貧血部分臨床經(jīng)驗總結如下：

1 血液病貧血概述

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學治療血液病貧血現(xiàn)狀

貧血是血液疾病中常見的臨床表現(xiàn)，一般認為其形成原因包括鐵利用障礙、促紅細胞生成素（EPO）減少、化療藥物所致骨髓抑制及免疫性溶血等因素[3]。相應的治療方法包括成分血輸注、應用集落刺激因子及鐵調素（hepcidin）抑制劑、造血干細胞移植等[4]。其中重組人促紅細胞生成素雖對白血病等血液腫瘤化療后貧血有較好的治療效果，但作為外源性EPO，其存在除造血外的副作用，如深靜脈血栓等[5]。研究表明，急性白血病時EPO 對貧血的負反饋機制是完整的，急性白血病貧血并不是EPO 產(chǎn)生不足所致，而是由于骨髓紅系造血受抑制，因此用EPO 治療急性白血病貧血效果可能有限[6]。而造血干細胞移植作為多種血液病的一線治療方案，仍因其價格以及患者自身年齡等限制，開展率較低，因此內源性EPO、hepcidin 抑制劑的研發(fā)及臨床使用是目前研究的新方向。而我國目前臨床上針對血液病患者貧血的治療方法仍以成分血輸注為主。

1.2 中醫(yī)治療血液病貧血的認識

傳統(tǒng)醫(yī)學中并無“血液病貧血”這一說法，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及病因病機，目前多認為屬于“虛勞”“萎黃”“髓勞”等范疇[7]。從古至今，多名醫(yī)家專著都論述過此類疾病病機，《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化為赤，是謂血。”指出血液生化源于中焦，即脾胃為氣血生化之源。《諸病源候論·虛勞精血出候》曰：“腎藏精，精者，血之所成也。”提出精血同源之說。《靈樞·根結》言：“重不足則陰陽俱竭，血氣皆盡，五臟空虛，筋骨髓枯，老者絕滅，壯者不復矣。”提出腎主骨生髓之理，明確指出其病機與腎相關。《素問·痹癥》曰：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通。”指出久病多瘀的理論。現(xiàn)代醫(yī)家張建梅[8]、林齊鳴等[9]也提出從肝、從心論治血液病貧血之說，均取得良好的臨床效果。胡冬菊教授博采眾家之長，結合自身臨床經(jīng)驗得出血液病貧血病機多以虛為主，重在脾腎虧虛，兼有血瘀、肝郁等病理狀態(tài)，虛實夾雜。故治法上多五臟同補，獨重脾腎，并結合自身兼證，酌情應用活血、疏肝、化痰、理氣等法。

2 膏方介紹

2.1 膏方的起源

膏方，也稱煎膏劑（膏滋），系指飲片用水煎煮，取煎煮液濃縮，加煉蜜或糖（或轉化糖）制成的半流體制劑，屬于中藥傳統(tǒng)劑型[10]，具有很好的補益效果，這一特點從其名稱上也可窺見一斑。膏劑最早在《山海經(jīng)》一書中有跡可循，是一種外用的羊脂類藥物[11]，并非現(xiàn)代所應用的內服膏劑。目前認為內服膏方記載最早見于漢代，《金匱要略》中大烏頭膏、豬膏發(fā)煎等都是描述內服膏方及煎膏方法[12]。膏方真正的成熟時期應是明清至民國時期，此時膏方也由傳統(tǒng)意義上的滋補之效拓展為兼具補益、卻病、糾偏等功能[13]。隨著人們對于“進補”“未病先防”理論的逐漸接受、對于自我養(yǎng)生保健等觀念的逐步提升，膏方逐步進入全國各地人們的生活中。

2.2 膏方的特點

①與傳統(tǒng)湯劑相比，膏方多用量較大，藥材種類較多，一般可用至20～30 味中藥，藥量為平日處方10～20 倍以上，兼具“補虛”與“療疾”之功，作用更為全面[14]。②臨方膏方保留了中醫(yī)辨證論治的特點，并非一味滋補，而是在中醫(yī)理論的指導下隨證處方，根據(jù)患者自身病情及體質偏頗，一人一方，專病專治。③《山海經(jīng)》曰：“言味好皆滑為膏。”臨方膏方與湯劑相比，添加了蜂蜜、冰糖等矯味劑，適口性更好，小袋包裝，開口即服，有效地避免了湯劑煎煮耗時費力的缺點。血液病患者多需長期服藥，膏方的使用減少了就醫(yī)次數(shù)，服藥更為方便，提高了患者依從性及治療效果。④“補益”為膏方最大的特點，臨方膏方為多種藥物濃縮制成，與湯劑相比更好地保留了藥物性能，藥力持久，補益之功更甚。“虛”為血液病貧血的主要病機，虛則補之，因此較湯劑而言，膏方能更好地針對血液病貧血的病機進行治療。

3 臨證治療思路

3.1 調補五臟，獨重脾腎

血液的化生是在多個臟腑共同作用下完成，如《侶山堂類辨》：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血。”說明心與血相關。《靈樞·營衛(wèi)生會》：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”指出了肺臟在血液化生中的重要作用。補肝氣、疏肝氣、養(yǎng)肝血等治法治療血液病貧血亦行之有效[15]。但血液化生最直接的基本物質是水谷精微及腎精，血液病貧血患者病位主要在血（脈）和（骨）髓[16]。對應五臟即為脾與腎，“腎為先天之本”，“脾為后天之本”[17]。治病必求于本，通過補先天、滋后天的方式，針對根本進行治療，基于此胡冬菊教授提出了“調補五臟，獨重脾腎”之論治療血液病貧血。

胡冬菊教授指出補血有間接與直接之法，直接補血多用熟地、當歸單純補血之品，但《脾胃論》曰：“血不自生，須得生陽氣之藥，血自旺矣。”故胡教授在臨床上常用間接補血法，重用黃芪、黨參等補氣之品，同時配伍當歸、熟地等補血之藥，仿當歸補血湯之意，通過補脾肺之氣以補血，使得氣旺血生。在跟隨胡冬菊教授學習的過程中，筆者也觀察到，血液病貧血患者雖在西醫(yī)診斷中為“貧血”，但從中醫(yī)辨證來看，患者多蒼白面浮、倦怠乏力、納食不佳、大便或溏（脾虛濕盛）或結（氣虛不運）、舌淡胖大、舌苔白或白膩，一派陽氣不足、脾氣虛弱之象。補氣即補血，在應用補氣健脾生血之品后，患者舌質、癥狀均有所改善，此為胡冬菊教授所指重脾之意。重腎則指填精益髓之法，腎藏精生髓，腎精化血，精血同源，養(yǎng)陰即養(yǎng)血，只有腎精充足，骨髓才能生化有源，血液才能充盈，這符合膏方的優(yōu)勢。胡冬菊教授自擬益髓補腎方在五臟同補的基礎上重用菟絲子、黃精、枸杞等益腎類藥物，補腎益髓，助血化生，在治療損及腎髓之貧血，如惡性血液腫瘤放化療后等，療效頗佳[18-19]。

3.2 攻補兼施，以平為期

臨床上血液病貧血患者多表現(xiàn)素體虛弱，氣血虧虛，《醫(yī)學正傳·氣血》提及“血非氣不運”，氣虛無力推動血液運行致血行不暢，進而導致血瘀。加之《血證論》“血積既久，亦能化為痰水”，指出痰瘀同源，痰濁亦影響血液運行，故胡教授表示治療血液病貧血患者應在補虛的同時，予以祛痰化瘀之品，做到“攻補兼施，補而有節(jié)”。

在跟隨胡冬菊教授學習中可見某些血液病貧血患者有面色萎黃、爪甲色淡、體倦食少等血虛表現(xiàn)，同時伴有舌苔膩、脈沉伏等實邪夾雜的體征。此類患者多體質壯實，嗜好煙酒，平日嗜食肥甘厚膩，加之長期血虛，進一步阻礙脾胃運化功能，長此以往，血虛不得運，痰濁無以化，故可見血虛與痰瘀互夾之象。胡冬菊教授指出此時治法應攻補兼施，在使用補骨脂、熟地、黃芪、黨參等補益脾腎類藥物時酌情加入陳皮、砂仁、五靈脂、冬瓜子甚至膽南星、天竺黃、竹茹等清熱化痰、化瘀活血類藥物，一方面做到“補虛”與“療疾”并行，一方面防止補益之藥過多，過于滋膩，致使脾胃失運。

化療是血液病患者出現(xiàn)貧血的一大原因，胡冬菊教授認為化療多屬“火毒”[20]，耗傷患者津液，故化療后患者多有舌紅少苔、便干尿黃、腰膝酸軟、脈細數(shù)等陰虛火旺的病理表現(xiàn)。臨床治療多用養(yǎng)陰之法，如歸芍地黃湯、二至丸、杞菊地黃丸合龜甲膠、女貞子、紫河車之品，滋陰養(yǎng)血，壯水之主以制陽光。同時胡冬菊教授指出患者素體陽虛，且火熱之邪易傷津耗氣，多加入黨參、黃芪等藥物，做到“氣血雙補，以平為期，同調陰陽”。

3.3 注重差異，三因制宜

“人以天地之氣生”，我國傳統(tǒng)醫(yī)學一直將“整體觀念”和“辨證論治”作為理論體系，將“三因制宜”[21]作為治療疾病所遵循的一個基本原則。

3.3.1 因時制宜 夏季氣溫炎熱，腠理疏松，患者素體氣血虧虛，氣虛不攝，更易汗出，汗出過多則氣隨津脫。夏季食生冷易損傷脾胃，故胡冬菊教授認為夏季膏方應多用麥冬、黨參等清補之品以補氣斂陰，同時顧護脾胃，合用小建中湯加減化裁健運中焦脾土[22]。冬季氣溫較低、氣候干燥，用藥時應慎用知母、青黛等過于苦寒之品。冬日萬物蟄伏，封藏之象，“冬三月養(yǎng)藏”可多進補，收藏體內精氣，以顧春日生發(fā)之須[23]。故胡教授指出冬日用藥可適當多用女貞子、益智仁等補益之品，養(yǎng)腎之精氣。

3.3.2 因地制宜 血液病貧血雖兼有血瘀、肝郁、痰濁等多種病理狀態(tài)，但北方地區(qū)較為嚴寒。《醫(yī)林改錯》曰：“血受寒則凝結成塊。”寒為陰邪，易傷陽氣。血液病貧血患者病久陽氣虧虛，易被寒邪侵襲，故血液病貧血患者因地理因素夾血瘀兼有陽虛狀態(tài)者較多，臨床多有惡寒怕冷、小便清長、舌質淡黯之象。胡冬菊教授指出《素問·調經(jīng)論》中有“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣而不行，溫則消而去之”之論，故應溫陽散寒、活血化瘀，善用“溫陽、通陽”[24]之法，藥材用量適當加大，并酌情選用桂枝、桃仁、川芎[25]等辛溫發(fā)散藥物溫陽活血，血行則血亦生。

3.3.3 因人制宜 年齡、性別、體質不同，治療方案也有所不同。①小兒多為“稚陰稚陽”之體，其陰陽偏頗易糾正，病情變化較快，故小兒用藥多藥量小、藥效平和，且療程相對較短；青年人臟腑功能較為旺盛，病機多虛實夾雜，故多注重攻邪之力；老年人臟腑功能衰減，以虛為主，故多用補虛之法。②女性受自身經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的影響，臨床上出現(xiàn)貧血的現(xiàn)象較男性更為普遍，《女科百問》云：“男子以精為本，女子以血為源。”因此在治療中女性更注重疏肝養(yǎng)肝之效，而男性更注重補腎益腎之功。③“肥人多痰、瘦人多火”，面對不同患者時應注重其個體差異，辨證論治。

4 驗案舉隅

患者，男，68 歲，MDS-RA 病史3 年余，多次于河北省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）血液科住院進行血液制品輸注治療（每1～2 個月1 次），并間斷于我院門診口服中藥湯劑，血紅蛋白維持在40～70 g/L。2020 年2 月7 日患者因自覺乏力再次就診于我院門診，血常規(guī)示血紅蛋白64 g/L。刻診：面色白，神疲乏力，倦怠喜臥，活動稍劇則心悸氣促，時有腰膝酸軟，納可，夜寐欠安，二便調，舌淡黯，苔薄白，脈沉細。證屬脾腎虧虛，治應健脾益腎，輔以溫陽益氣、活血化瘀之法。患者自訴湯劑服用日久，現(xiàn)聞其味道有惡心之意，故予膏方治療，方藥組成如下：女貞子200 g、枸杞子200 g、益智仁200 g、菟絲子200 g、補骨脂150 g、鹿角膠120 g、龜甲膠100 g、肉蓯蓉150 g、黃精200 g、太子參200 g、北沙參200 g、黃芪200 g、當歸200 g、薏苡仁150 g、芡實150 g、白術150 g、龍眼肉200 g、熟地黃100 g、生地100 g、仙鶴草200 g、雞血藤120 g、丹參120 g、大棗150 g、檳榔100 g、陳皮50 g、麥冬200 g、三七70 g、炒僵蠶90 g、石韋200 g，并加入黑芝麻、黃酒、飴糖等輔料。3 個月后2020 年5 月8 日二診，患者乏力較前改善，自覺脾氣稍暴躁、眼干，仍有腰膝酸軟，夜寐可，納可，舌黯苔薄白，脈弦細，血常規(guī)示血紅蛋白81 g/L，較上方加用柴胡60 g、黃芩60 g、山萸肉120 g 滋水清肝。服用3 個月后，2020 年8 月7 日三診：患者口苦、眼干癥狀均已消失，腰膝酸軟癥狀有所改善，納寐可，舌淡苔薄白，脈細。血常規(guī)示血紅蛋白83 g/L，較上方去柴胡、黃芩，加焦麥芽100 g、焦神曲100 g、焦山楂100 g，繼續(xù)服用，3 個月后復診。患者服用膏方期間住院輸血間隔約為3 個月，較前明顯延長，繼續(xù)隨訪，爭取脫離輸血。

按語：此病案患者系老年男性，且病程較久，故治療應重在益腎，加之活血。患者就診時屬冬月，外界氣候較寒冷，患者已有陽虛之象，因此治療上稍加溫陽之法。患者既往間斷口服中藥湯劑，此次觀其舌脈未見厚膩苔等脾胃運化失司之象，故暫未予開路方，方藥以益智仁、菟絲子、肉蓯蓉、補骨脂、鹿角膠溫補腎陽；女貞子、枸杞子滋補肝腎；黃精、熟地、龜甲膠壯筋骨，益精髓，陰陽同補；津血同源，血虛亦致陰虛，故用北沙參、麥冬、生地益氣養(yǎng)陰；太子參、黃芪、陳皮、檳榔理氣健脾，既補氣之所虛，又取氣能生血之意，且可防止補藥太過滋膩，做到補而不滯；龍眼肉、當歸、大棗養(yǎng)血補血；病久多瘀，故加用雞血藤、丹參、三七活血養(yǎng)血；輔以薏苡仁、芡實、石韋、白術健脾利水，重建脾胃運化之功。諸藥合用，共奏補腎益髓、健脾生血、活血養(yǎng)陰之功。二診時處春季，陽氣生發(fā)，氣血旺盛，患者久病腎水不足，肝木升發(fā)，故予柴胡、黃芩疏肝清肝，山萸肉滋腎，患者服用后藥效明顯。三診時患者已服用膏方6 個月，長夏濕氣益盛，易困脾土，故加用焦三仙各100 g 助脾運化，此方藥效平和，適口性好，可考慮適當加減，長期服用以補益肝腎、調和氣血、平衡陰陽。

5 小結

貧血是血液病較為常見的臨床表現(xiàn)，多困擾患者較長時間，目前治療方法多以成分輸血、應用集落刺激因子、中醫(yī)藥治療為主，一些新型的治療方案也在研發(fā)中。胡冬菊教授通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)血液病貧血患者多虛實夾雜，以脾腎虧虛較多，故運用膏方補益之特點，結合其口感怡人、可堅持服用的優(yōu)勢，根據(jù)“治病必求于本”的理論基礎，提出血液病貧血的治療應“獨重脾腎、攻補兼施、三因制宜”的觀點，辨證論治、靈活組方。胡冬菊教授善于根據(jù)患者當前的體質特點及所處環(huán)境遣方用藥，既改善患者不適之癥，又從根本上增強其體質，很大程度上增強了患者的治療信心，取得了顯著的臨床效果。