段光堂教授運用健脾補腎泄濁化瘀法治療慢性腎衰竭經驗擷菁

王慧敏 吳毅偉 陳祉嫻

1.河北省唐山市中醫醫院腎病科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市中醫醫院普外科，河北唐山 063000；3.暨南大學醫學院，廣東廣州 510630

慢性腎衰竭是指多種原發或繼發腎臟疾病遷延不愈引起的腎功能損傷及與此產生的一系列臨床癥狀和相關的代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡紊亂，內分泌功能失調等組成的綜合征，并發癥多，是各種慢性腎臟病進展至終末期腎病的最終結果，嚴重影響患者的生存質量和預期壽命[1-4]。據統計，每萬人中每年約有一人會發生慢性腎衰竭[5]，其中慢性腎炎、糖尿病性腎病、高血壓性腎損害是導致慢性腎衰的主要原因[6]。慢性腎衰竭根據其常見的原發病演變經過、臨床癥狀及預后，可歸屬于祖國醫學“水腫”“腎勞”“溺毒”“關格”等范疇。針對本病，西醫在其早中期尚無有效治療方法，發展至終末期常以替代治療或腎移植維持生命[7]。而中醫中藥則突顯其優勢。段光堂教授為唐山市中醫醫院腎病科知名專家，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，河北省名老中醫，從事中醫腎病臨床工作三十余年，總結出了辨治慢性腎衰竭的豐富臨床經驗，在改善慢性腎衰竭患者腎功能、延緩慢性腎衰發展、減慢進入腎臟替代治療時間、延長生存期和顯著改善患者臨床癥狀等方面起到了重要的作用。段教授認為本虛標實、虛實夾雜為本病的病機特點，本虛以脾腎氣虛證多見，標實是瘀血、水氣、濁毒為患。臨床總結以腎小球疾病為主所致的慢性腎衰竭，臨床多表現為脾腎氣（陽）虛為主；而以腎小管間質疾病所致的慢性腎衰竭，則多表現為腎氣（陽）不足為主。采用補益脾腎為主，研制成腎衰Ⅰ號、Ⅳ號方治療本病取得良好療效[8]。

1 慢性腎衰病的病因病機及治則

1.1 脾腎虛損為本

水腫、腎勞、癃閉、關格等疾病的晚期，或濁毒、濕濁之邪損傷脾腎，均可致脾腎氣虛。腎為先天之本，內藏真陰而寓元陽；脾為后天之本，氣血生化之源。脾胃運化水谷精微以濡養腎臟，使腎精生化有源、腎氣充足，繼而保證其生理功能的實現；而脾胃升清降濁功能的正常運行又賴于腎氣（陽）、腎陰的資助和調節；其次脾主運化水液，腎主水，實現津液的正常輸布需兩者的相互協調，所以說脾胃和腎生理上相輔相成，病理上互相影響。脾腎氣虛，氣血生化乏源，華表不榮，形神失養，故面色萎黃或晦暗不澤，氣短懶言，倦怠乏力，喜靜嗜臥。脾主升清運化，胃主降濁受納，脾胃互為表里。脾氣虛，胃氣亦傷，致脾胃虛損，受納運化失司，升清降濁逆亂，故惡心嘔吐，食少納差，大便稀溏；脾運失健，水液停滯，泛濫肌膚，氣機不暢，故水腫，脘腹脹滿不舒，尿少便溏。脾主肌肉，腎衰患者中后期通常會出現肌肉瘦削的表現。腰為腎之府，腎主蒸騰氣化，腎氣虛，腰府失養，蒸騰氣化不利，故腰膝酸軟，水腫尿少或夜尿清長。脾腎虛損，未傷陰津，故口不渴。舌質淡胖有齒印，舌苔薄白膩，脈沉細，均見脾腎氣虛之象。

1.2 濕濁、瘀血壅擾為標

慢性腎衰竭標實之邪是其進展的重要病理因素，臨床上常呈現因虛致實，實更傷正的惡性循環。慢性腎衰竭的標實之邪以水濕、濕熱、濁毒、瘀血為主。張迪等[9]指出慢性腎衰竭“毒邪”深伏是腎功能逐漸惡化的重要因素。龔麗娟教授認為慢性腎衰竭標實之邪大多可歸結為濁毒之邪[10]。趙振昌教授以瘀立法，主張使用活血化瘀通絡法[11]。段光堂教授認為脾運失健，腎失開闔，水液代謝失調，泌別清濁失司，清陽不升，濁陰不降，濕濁、濁毒壅滯三焦；濕濁內蘊，久而化熱釀成濕熱，濕熱之邪彌漫三焦，三焦氣機受阻，氣機不暢閉阻腎絡，以致瘀血內生。腎病冗長，日久不愈，正氣漸衰，氣虛血瘀，進一步加重瘀血。故水濕、濁毒、瘀血既來源于正氣虛損，又阻滯氣血的化生而加重正氣虛衰，如此進入惡性循環，貫穿疾病的發生、發展過程中。

2 腎衰Ⅰ號及腎衰Ⅵ號方藥物組成及組方分析

腎衰Ⅰ號方：炙黃芪30 g、黨參15 g、白術15 g、茯苓15 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g、肉蓯蓉15 g、陳皮10 g、半夏10 g、蘇葉10 g、黃連6 g、生大黃10 g、白花蛇舌草15 g、六月雪15 g、積雪草30 g、當歸15 g、雞血藤30 g、澤蘭30 g、桃仁10 g、紅花10 g、川芎10 g、炙甘草10 g。辨證屬脾腎氣（陽）虛、濕濁瘀血阻滯證。治法：補益脾腎、泄濁化瘀。以炙黃芪、黨參、炙甘草補氣健脾，補益后天之本；白術、茯苓健脾助運，滲濕消腫。《本草從新》：黨參，補益中氣，調和脾胃，為君。白術苦甘溫，健脾燥濕，為臣。茯苓甘淡平，利水滲濕，為佐。甘草甘平，補脾益氣，和中緩急，為使也。腎為陰陽之宅，腎氣不足，溫養、氣化、固攝失司，故以淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉溫補腎陽，鼓舞腎氣。諸藥合用，共取補益脾腎之效。若脾虛濕阻，脘腹脹悶，見身困便溏，舌苔白膩者，加砂仁芳化健脾；若痰濁中阻，胃失和降，見惡心嘔吐，飲食難入者，加陳皮、半夏、蘇葉，并少佐黃連辛開苦降，化痰（濁）和胃降逆；若濁邪壅盛，見大便不通，口中尿味，舌苔濁膩者，加生大黃、白花蛇舌草、六月雪、積雪草通腑泄濁解毒；若氣血兩虛，見面白不華，唇甲淡白，氣短心悸者，加當歸、雞血藤以增養血之功；若久病入絡，水瘀互結，見水腫久不消，面色晦黯，舌質瘀紫者，加澤蘭、桃仁、紅花、川芎化瘀通絡，利水消腫。

腎衰Ⅵ號方：黃芪30 g、枸杞子12 g、菟絲子15 g、覆盆子10 g、五味子10 g、車前子10 g、巴戟天15 g、淫羊藿15 g、肉蓯蓉15 g、蘇葉10 g、黃連6 g、砂仁6 g、生大黃10 g、六月雪15 g、當歸15 g、丹參30 g、澤蘭30 g、水蛭5 g。辨證屬腎氣不足、濕濁瘀血阻滯證。治法：補腎固攝、泄濁化瘀。黃芪補全身之氣，《藥性歌訣》云：“黃芪入藥，為強壯劑，具有益正氣，壯脾胃的功效。”補后天以實先天。方選五子衍宗丸填精補髓，疏利腎氣。方中枸杞子、菟絲子為君藥，補腎益精，壯筋骨除腰痛；覆盆子、五味子為臣藥，覆盆子味酸，性平，益腎固精縮尿。五味子滋腎補虛，兼能補肺生金。《醫宗金鑒》“然腎虛不補其母，不導其上源，亦無以固封蜇之用”，故方中五味子斂肺氣、補肺陰，具補金生水之用；車前子利水滲濕為佐藥，五藥共奏補腎益精之功。淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉補腎填精生髓；黃連、蘇葉、砂仁辛開苦降，和胃降逆；生大黃苦寒沉降，瀉下攻積、通腑泄濁；六月雪性平偏涼，能化瘀通絡，清熱解毒，通經利水；當歸、丹參、澤蘭、水蛭養血活血化瘀。全方共奏補腎固攝、利濕泄濁、祛瘀通絡之功。

3 典型病例

病案1：陳某，女，56 歲，2018 年3 月10 日就診于唐山市中醫醫院腎病科。主訴：“間斷乏力11 年余，血肌酐升高8 個月”。患者11 年余前出現乏力，查尿常規蛋白3+，行腎穿刺病理示局灶增生硬化性腎炎。現門診查血生化：尿素氮12.6 mmol/L，血肌酐175 μmol/L，尿蛋白2+，尿蛋白定量1.2 g/d，超聲提示雙腎彌漫性病變。初診癥見：倦怠乏力，氣短懶言，腰膝酸軟，納呆，口中黏膩，脘痞腹脹，夜寐可，大便干結，舌質淡紫胖，有齒印，舌苔白厚膩，脈沉細。西醫診斷慢性腎功能衰竭，代償期，局灶硬化性腎炎。中醫診斷：慢性腎衰病，辨證為脾腎氣虛、濕濁瘀血阻滯證，治以補益脾腎、利濕泄濁、活血化瘀為法。予腎衰Ⅰ號方加減。方藥如下：黃芪40 g、黨參15 g、白術40 g、茯苓15 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g、肉蓯蓉15 g、陳皮10 g、半夏10 g、蘇葉10 g、黃連8 g、生大黃10 g（后下）、土茯苓30 g、六月雪15 g、積雪草30 g、澤蘭30 g、桃仁10 g、紅花10 g、川芎10 g、炙甘草10 g。7 劑，水煎服400 mL，日1 劑，早晚飯后溫服。上方基礎上加減治療1 個月余，諸證悉除，復查血肌酐128 μmol/L。

按：該例慢性腎功能衰竭代償期患者，倦怠乏力、氣短懶言、腰膝酸軟、納呆、脘痞腹脹，舌有齒痕等均說明患者脾腎俱虛，舌質淡紫苔白膩，且血肌酐升高，均提示濕濁瘀血阻滯。本例患者久患痼疾致脾腎氣虛，脾氣虛弱，運化失常，水濕運化不利，濕濁內生。濕邪日久，釀生濁毒，濕濁毒邪不得下泄，胃氣上逆，見口中黏膩、納呆，胃氣不能下行，腸腑傳導失職，故大便干。《景岳全書》云“氣血不虛則不滯，虛則無有不滯”，因此氣虛運血無力致瘀血。總之，慢性腎功能衰竭患者不僅氣運化失常，而且加上濕濁瘀血阻滯，兩者相互影響、互為因果，最終形成惡性循環[12]。段教授認為，患者濕濁瘀血蘊積體內，當予攻伐，但患者脾腎之氣俱虛，且有納差表現，攻伐之品大多苦寒敗胃，若冒然攻伐，恐犯虛實之戒，虛者愈虛，故此時應重視補益脾腎之氣，方用黃芪、黨參、白術、茯苓、巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉健脾益氣、補腎填精，陳皮、半夏、蘇葉、黃連行氣化濁和胃，大黃、土茯苓、六月雪、積雪草清熱解毒、通腑泄濁。大黃和土茯苓相伍既可增強利濕解毒降濁之效，又可緩解峻下傷正之弊端，是治療慢性腎衰的有效配伍[13]。六月雪、積雪草清熱利濕、有降低血肌酐的作用[14-15]。桃仁、紅花、川芎化瘀通絡，有延緩腎間質纖維化、保護腎功能、延緩或阻止腎衰竭進程的作用[16-17]。諸藥合用，標本兼治而獲效。

病案2：杜某，女，35 歲，2018 年2 月21 日就診于唐山市中醫醫院腎病科。主訴：“頭暈3 d，發現血肌酐升高1 d”。患者3 d 前出現頭暈，測血壓195/102 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。1 d 前門診檢查發現血肌酐升高，為366 μmol/L。住院查腎功能尿素氮16.95 mmol/L，血肌酐354 μmol/L，尿蛋白3+，尿蛋白定量1.6 g/d，眼科會診：雙眼高血壓眼底改變。超聲：雙腎彌漫性病變。刻下癥見：頭暈，倦怠乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，雙下肢輕度可凹性水腫，納減，夜寐欠安，夜尿2～4 次，大便每日1 次，舌質淡紫，苔薄白膩，脈沉弦。西醫診斷慢性腎功能衰竭，失代償期，高血壓腎病，高血壓病3 級（很高危）。中醫診斷：慢性腎衰病，辨證為腎氣（陽）不足、濕濁瘀血阻滯證，治以補腎固攝、泄濁化瘀為法。予腎衰Ⅵ號方加減。方藥如下：黃芪30 g、枸杞子12 g、菟絲子15 g、覆盆子10 g、車前子10 g、巴戟天15 g、淫羊藿15 g、肉蓯蓉15 g、蘇葉10 g、黃連8 g、砂仁6 g、熟大黃8 g、六月雪15 g、當歸15 g、丹參30 g、澤蘭30 g、水蛭顆粒5 g、肉桂2 g、天麻10 g。7 劑，水煎服400 mL，日1 劑，早晚飯后溫服。上方基礎上加減治療2 個月余，臨床癥狀基本消失，復查血肌酐247 μmol/L。

按：該例慢性腎功能衰竭失代償期患者，倦怠乏力、腰膝酸軟、怕冷、夜尿頻多、雙下肢水腫等均說明患者腎氣不足，舌質淡紫，舌苔薄白膩，且血肌酐升高，均提示濕濁、瘀血內壅。本例患者青年女性，因先天失養、稟賦不足，腎氣虧虛。腎藏精，腎氣虛，精關不固，精微物質下泄，故見蛋白尿；腎氣虛，形神失養，故見乏力、腰膝酸軟；腎氣虛氣不化水，水濕內停，故見雙下肢水腫；隨著病情進展演變，腎氣愈虛而致腎陽虛，腎陽不足則溫煦、氣化、固攝功能減退，臨床上會出現畏寒肢冷、夜尿頻多等證候；腎氣虧虛，影響腎之氣化，造成三焦氣化失司，水液代謝失調，濕濁內生，升降開闔失常，水濕潴留致濕濁內蘊，清陽不升則見頭暈、白膩苔；而瘀血是隨著以腎虛為主的五臟虛衰而產生的，氣虛血瘀，產生后又反過來加重腎臟的虛衰，從而加速腎衰進展速度[18]。段教授認為腎氣虧虛不僅是慢性腎衰發生的基本病機，也是腎功能逐漸減退的始動因素。方選黃芪補一身之氣；五子衍宗丸補腎益精，固攝精微；同時選用巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉等溫潤之品以柔劑養陽；黃連、蘇葉、砂仁、熟大黃、六月雪辛開苦降、芳香化濕、通腑泄濁；化瘀以辛溫為主，重用丹參，養血以當歸為主，具有提高腎血流量，防治腎小球纖維化的作用[19-20]。瘀水互結者活血利水并施，可加澤蘭等。慢性腎衰病性纏綿，久病入絡，腎絡留瘀，段教授喜用水蛭，該藥入血分，通達腎絡，剔除頑瘀。水蛭有助于改善腎臟血液微循環障礙，具有保護腎功能的作用[21-22]。其主要藥物成分為水蛭素，煎煮易被破壞，故臨床上段教授通常用免煎劑水蛭顆粒沖服以保證療效。諸藥合用，攻補兼施而收效。

4 小結

段教授在慢性腎功能衰竭的治療上認為一味攻邪則以傷正，單純扶正又有留邪之虞，故主張扶正祛邪，標本兼治。本虛為脾腎衰敗，標實為濕濁、濁毒、瘀血、濁邪壅滯等。脾腎乃五臟根本，土為萬物之母，水為萬物之源，治療慢性腎衰病需首先重視脾腎，而泄濁、化瘀等法始終存在于治療的始終。段教授臨床總結糖尿病腎病、慢性腎炎、腎病綜合征等小球疾病所致的慢性腎功能衰竭，臨證見倦怠乏力、腰酸膝軟、納差嘔惡、尿少水腫、大便秘結或溏泄，辨證多屬脾腎氣虛、濕濁瘀血內阻證；高血壓腎病、藥物性腎損害、慢性間質性腎炎等小管疾病所致的慢性腎功能衰竭，臨證見腰膝酸軟、頭暈耳鳴、夜尿頻多，辨證多屬腎氣不足、濕濁瘀血內阻證。臨床兩者辨治當有所不同。段教授采用補益脾腎治本，利濕通腑泄濁、活血化瘀通絡治標，扶正祛邪，標本同治，改善了患者臨床癥狀及腎功能，取得了顯著的臨床療效，為無數慢性腎衰竭患者延緩了腎功能進展，推遲了進入腎臟替代治療的時間。