調任通督針法治療多囊卵巢綜合征不孕癥臨床思路與方法探析

吳家滿 卓緣圓 葉楊陽 黃小樂 楊卓欣 寧 艷

1.南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院中醫科，廣東深圳 518028；2.深圳市中醫院針灸科，廣東深圳 518033；3.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405

多囊卵巢綜合征（PCOS）于1935 年由Stein 和Leventhal 首次對其進行報道[1]，是影響育齡女性生殖內分泌的常見疾患。我國患病率在6%～15%，有時甚至高達20%[2]，是以高雄激素血癥（HA）和胰島素抵抗（IR）以及代償性高胰島素血癥（HI）為特征的生殖內分泌代謝紊亂綜合征。PCOS 臨床表現為月經紊亂，伴有持續性排卵障礙以及卵巢多卵泡改變，其所導致的不孕問題在無排卵性不孕中的占比為75%[3]，已然成為世界生殖醫學領域的主要研究方向。針刺治療PCOS 臨床療效和作用機制已被多項研究證實，即通過調控激素水平、改善機體代謝、增加排卵率等途徑來實現[4]。本文將探討以調任通督法為理論指導、針灸為手段，治療PCOS 的臨證思維，茲探析如下：

1 中醫學對PCOS 的認識

PCOS 屬西醫病名，中醫古籍文獻尚未發現相應病名。基于其主要臨床表現，可以隸屬于“月經后期”“閉經”“不孕”等范疇。《黃帝內經》首見閉經描述，稱其為“女子不月”“月事不來”。《素問·上古天真論》言“腎氣盛，天癸至，任通沖盛，月事以時下，故有子”。此為婦人受孕之機制，不孕最早記載亦見于《內經》。隋代巢元方《諸病源候論》中提出“月水不利無子”“月水不通無子”“結積無子”等病因病機。根據古今文獻挖掘，PCOS 多由先天稟賦不足、后天飲食失調、情志失暢等諸多病源所致[5]。PCOS 先天不足的基本病因病機為腎虛，主要致病因素為痰濕，痰濕影響腎-天癸-沖任-胞宮軸功能乃PCOS 發病的首因。臨證上主要是通過腎氣不足及痰濕來論治。痰濕閉阻胞宮，導致經行不暢。《竹林女科證治》中指出“形肥飲食過多，而過期經行者，此濕痰壅滯，軀脂逼迫也”和“形肥經少，此痰凝經隧也”。《名室秘錄》提到：“痰氣盛者，必肥婦也……難以受精。”《醫宗金鑒·婦科心法要訣》云：“不孕之故傷任沖，痰飲脂膜病子宮。”都提出痰濕閉阻胞宮，導致不能攝精成孕。羅頌平[6]認為腎精不足，元陰虧虛，可使沖任失養，無以下注胞宮，引起月經后期、閉經等，陰損及陽同樣可影響整個機體代謝能力，導致排卵障礙。《傅青主女科·調經》中認為“經水出諸腎”。明確腎陰為月經的重要物質基礎。《醫學正傳》提出“月經全借腎水施化，腎水既乏，經血日益干涸”。如果腎水不足，沖任脈失于濡養，可致月經后期或閉經。《校注婦人良方》云：“有腎虛精弱，不能融育成胎者。”提出腎虛精弱可致不孕。

由此可見，中醫學認為，脾胃受損，聚濕生痰，痰濕下注胞宮又或先天稟賦異常，癸水不足，天癸乏源，以及腎虛精虧、沖任不足是PCOS 的根本所在，督任沖三脈元氣損耗，督陽不振，任不通沖不盛導致PCOS基本病機。

2 任督二脈損傷病致PCOS

李中梓《醫宗必讀》中提出“先天之本在腎”，強調：腎藏精生髓，上通于腦，下泌天癸，沖任之本，系胞之處，月經之本，主生長發育，主生殖，為水火之臟，是為生命之源，先天之本。《難經二十難》中指出，督、任、沖三脈同源，皆源于“胞中”先天精氣。“任脈起于中極之下，以上毛際，上關元，至咽喉，別絡唇口”[7]，統司男女“天癸”，主宰人體陰陽之氣化，任脈脈氣耗損，致女子“地道不通,故形壞而無子”。而“督脈起于下極之俞，并于脊里，上至風府入屬腦”[8]，因此可見任督二脈是一個聯系人體腎-天癸-沖任-胞宮軸的橋梁。任、督二脈為腎所司，均起于胞中；任脈行于身前，為諸陰經之海，陰津精血皆灌注于任脈，而上通于腦；督脈行于身后，為諸陽經之會，主氣亦主陽，循脊髓入腦。《素問骨空論》中提出，任、督二脈同生殖、發育的關系緊密，《奇經八脈考》“其脈起于腎下胞中，至于少腹，乃下行于腰，橫骨圍之中央”[9]；文中提到的“胞中”位于人體少腹部內，其位置大約于兩腎之下到少腹橫骨中央，乃男女藏精氣之所，相當于現代醫學中生殖系統及其內分泌腺；王冰有云“胞中者，謂男女丹田之通稱也，在女子為女子胞，在男子即精宮”[10]；沖、任、督在婦女生理、病理上相配相資，構成中醫婦科理論的核心部分[11]。沖、任、督、帶對女子月經、生殖、泌乳等生理功能的調節作用，現代醫學認為與神經-內分泌系統相關[12]。有學者提出經絡中樞理論，認為人體任脈系統是由內胚葉的腸管系組成，督脈系統是由神經系統及皮膚的外胚葉組成。丘腦下部-腦下垂體系統支配的自主神經系統乃人體五臟六腑之所屬，認為是任、督二脈的上極，亦屬于經絡中樞系統范疇[13]。當任、督二脈失常可引起人體陰陽平衡失調，氣機逆亂，痰瘀內生，導致腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失常，是PCOS 發病主要原因[14]，同時任、督二脈與PCOS 兩者相互影響，互為因果，最后形神俱病。因此，任督二脈的生理功能與PCOS 病因病機有著密切的關聯。

3 調任通督針法選穴與任督二脈循行的聯系

中醫學認為，先天腎虛精虧、后天飲食失制、沖任不足等都是PCOS 的致病因素。PCOS 的病變部位雖與五臟有關，但主要在腎、脾、肝三臟，更重要的體現在腎-天癸-沖任-胞宮軸上。根據古代文獻的記載，可見任、督脈二脈的循行路徑和肝、脾（胃）、腎三臟密切相關[15]。任脈的循行分布，在《黃帝內經》中有記載，《素問·骨空論》：“任脈者，起于中極之下，以上毛際，循腹里，上關元，至咽喉，上頤循面入目。”[7]任脈絡脈的記載，則見于《靈樞經脈》中：“任脈之別，名曰尾裁，下鴻尾，散于腹。”在任脈循行線路上，和六條陰經均有直接或者間接的交會，足三陰經循行是從足走腹胸，其在關元穴、中極穴同任脈交會，手、足三陰經于胸腹部和任脈關聯，奇經八脈之沖脈與任脈同起于胞中并通過會陰、陰交交會，陰蹺脈交貫沖脈，陰維脈于天突、廉泉與任脈交接，因此任脈為“陰脈之海”。督脈的循行分布，提示督脈的循行連系于腦、腎等臟器。《難經·二十八難》原文記載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”《素問·骨空論》篇中記載：“督脈者，起于少腹，以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也。其絡循陰器，合纂間，繞纂后，別繞臀，至少陰，與巨陽中絡者合。少陰上股內后廉。貫脊屬腎。與太陽起于目內目此，上額交巔上，入絡腦，還出別下項，循肩膊內，俠脊抵腰中，入循膂絡腎。其男子循蓋下至纂，與女子等。其少腹直上者，貫臍中央，上貫心，入喉，上頤，環唇，上系兩目之下中央。”[8]督脈總督一身之陽經，六條陽經與督脈交接于大椎，帶脈出于督脈，陽維脈交接于督脈之風府穴、啞門穴，因此督脈為“陽脈之海”，督脈乃和腦關系最為緊密的經脈。任脈統司全身陰精，督脈統司全身陽氣，任督二脈總司諸陰諸陽，兩脈交會共司周身陰陽，通調全身十二經脈、五臟六腑的氣血運行。

任、督二脈循行路線直接或間接與PCOS 的病位（腎、脾、肝）關聯。由此可見，調任通督針法對于PCOS的治療是從任、督二脈入手。選穴多選取任、督脈及肝脾腎三條陰經經脈上的穴位，取任脈的關元、中極，肝、脾、腎三經交會穴之三陰交穴，取督脈的中脘、關元、中極，此外還有經外奇穴卵巢、子宮穴以調補胞宮。這樣配穴可達到治肝腎、調沖任的目的，維系機體陰陽平衡，調節月經的正常來潮[16]。

4 調任通督針法治療PCOS

現代醫學中PCOS 作為單獨的疾病，現代研究證實，PCOS 的發病與下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸的失衡關系密切，PCOS 導致內分泌紊亂，雄激素升高，優勢卵泡發育抑制等[17]。根據PCOS 的中醫病因病機，我們認為治療原則應重在調理陰陽平衡以調經。通過氣血調理，陰陽平衡，沖任疏通，促使異常的月經恢復正常[18]。任督二脈所出同源，腎之所主，統司周身經脈，任主胞胎，督主統陽，“調任通督法”通過任督二脈主生殖及與腎-天癸-沖任-胞宮軸的關系[19]，依據任督二脈調和陰陽的功能及任督二脈循行和主治，前后配穴，陰中引陽，陽中引陰，調理陰陽，循環往復，維系陰陽相對平衡[20]。“調任通督針法”治療PCOS，選穴含任脈的關元、氣海、中脘、中極穴同督脈之命門穴[21]。關元位于臍下腎間動氣之處，氣血化生之源，乃十二經脈、五臟六腑及生命活動原動力[22]。《針灸大成》記載：“關元主月經不通，絕嗣不生。”關元乃足三陰經與任脈之交會，小腸募穴，主藏魂魄，此為男子藏精、女子蓄血之處，該穴能調理足三陰經以及沖任脈，同時主血主胞之疾[23]；氣海穴，為人體元氣之海，定位于任脈之上，關元之旁，與關元穴合用固腎益氣。《靈樞·九針十二原》記載：“肓之原，出于脖胦，脖胦一。”《銅人腧穴針灸圖經》載：“氣海者，是男子生氣之海也。”此穴有培補元氣、益腎固精之功。中極穴乃任脈和足三陰經交會穴，調理任脈以及足三陰之經氣，治絕嗣不生[24]。《針灸資生經》云：“中極治婦人斷緒，失精絕子。”中極為腎肝脾、任脈之會，膀胱之募，主陰血，與關元同為“婦人斷緒最要穴”[19]。中脘穴乃胃之募穴、腑之會，具有疏通中焦氣機、補中益氣、疏理中氣功效，針對痰濕內生所導致之不孕癥、閉經等疾患，針刺中脘穴具有健脾化痰、化瘀除濕的功效[25]。命門為督脈穴位，位于第二腰椎棘突下，《類經圖翼》云：“一云平臍、用線牽而取之……若年二十以上者，灸恐絕子。”調任通督針法通過任督二脈穴位通調任督二脈，化生、調節、補益、傳輸臟腑的氣血津液，以充養腎精，疏經通絡，達到理氣和中、祛痰除濕、平衡氣血陰陽的功效，最終改善腎-天癸-沖任-胞宮軸功能[26]。同時中脘、關元、中極均為募穴，滑壽注《難經》記載：“募，猶募結之募，言經氣之集于此也。”中脘穴位于中焦，為三焦之樞紐，通暢三焦氣機，具調理中焦脾胃之功；小腸募穴關元、膀胱募穴中極，兩穴位均位于下焦，元氣所聚之處，具有調理下焦氣機、培腎固本之效[27]。上述募穴不單調整三焦臟腑氣機升降，亦可治療臟腑病癥，諸穴合用改善PCOS 的癥狀。臨床對照試驗證實，通過調任通督針刺法治療的腎陽虛型的PCOS 不孕患者治療后月經周期較前縮短，子宮內膜最大厚度、雙向基礎體溫、排卵、妊娠例數增加[28]。采用調任通督法選穴及通過穴位埋線操作，治療后卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、LH/FSH、睪酮（T）水平較對照組明顯下降，且治療組在改善子宮內膜厚度和宮頸黏液性狀上優于對照組[29]。采用調任通督針刺法結合枸櫞酸氯米芬促排卵，結果顯示其排卵率、改善子宮內膜厚度及宮頸黏液性質優于單純藥物治療的對照組[30]。通過“調任通督針刺法”可使患者A 型子宮內膜所占比例均增高，血清LH 水平均較前下降，排卵率增高[31]。

綜上所述，盡管近年來針灸治療PCOS 的內分泌及代謝紊亂方面具有改善作用，但在排卵障礙及妊娠率低等方面能存在許多的不足。臨床上雖通過調任通督法治療PCOS 已取得療效，證實了任督脈的生理功能、循行、主治等均與PCOS 有著密切的聯系[32]，但以任、督二脈上選穴為主治療PCOS 標準方案仍較少[33]，臨床數據需進一步完善；且基礎研究中關于任脈以及督脈治療PCOS 的機制研究尚未闡述明確；以上都是今后需要強化的部分。先前臨床試驗驗證調任通督法論治PCOS 的可行性及其有效性，通過實驗研究進一步揭示其發病機制，進一步探索針灸治療PCOS 的選穴規律或臨床經驗總結，豐富針灸治療的研究內涵，為PCOS 的臨床論治提供另一條新的思路。