韓延華教授治療腎虛血瘀型卵巢早衰經驗總結

孫美娜 韓延華

黑龍江中醫藥大學第一臨床醫學院，黑龍江哈爾濱 150040

韓延華，黑龍江中醫藥大學教授，博士研究生導師，從事臨床45 年，一直工作在醫、教、研第一線，學術上繼承了韓百靈教授的“肝腎學說”，并提出“肝主沖任”的理論，強調肝腎在婦女疾病中的重要意義。善治婦女月經不調、痛經、不孕癥、習慣性流產、盆腔炎性疾病、子宮內膜異位癥、卵巢早衰、多囊卵巢綜合征等疾病。自創“內異止痛湯”“溫胞止痛飲”“消抗靈”等方劑，臨床效果顯著。卵巢早衰以月經不調、閉經、促性腺激素水平升高及潮熱、盜汗、陰道干澀等雌激素水平降低為臨床表現[1-2]。國際上本病的診斷標準：年齡<40 歲，除外妊娠，閉經超過6 個月，2 次（間隔1 個月以上）促卵泡激素（FSH）>40 U/L，但在臨床工作中抗繆勒管激素或B 超監測下卵泡數目也可作為輔助[3-4]。在中醫學里可將本病歸于“閉經”“血枯”“不孕”等范疇[5]?，F代醫家在總結前人經驗的基礎上，運用中醫辨證的整體觀念、四診合參，以及結合臨床診療經驗深入探討本病，認為濕困于脾則臟腑無以濡養，腎氣虧耗，胞宮失養，致卵巢漸衰[6]；梁素梅等[7]總結林寒梅的經驗,認為腎虛、肝郁為主要病因，同時還與心脾兩臟有關；夏天[8]認為卵巢功能性疾病的發病機制為沖任失調。多數醫家以補腎方劑為基本方，或以補腎穴位為基礎進行針灸治療副作用低且效果顯著[9]。也有研究顯示，針刺對治療卵巢早衰不孕癥患者有輔助作用，療效顯著且安全可靠[10]。韓延華教授在繼承其父韓百靈先生學術思想的基礎上[11]，勤研古書，專于臨床，對于腎虛血瘀型卵巢早衰患者的治療有其獨到見解，現將經驗總結如下：

1 病因病機

1.1 腎虛為發病根本

韓教授認為，本病的病因病機錯綜復雜，但主要責之于腎，正如《素問·上古天真論》曰：“腎者，主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I為元氣之根本，精藏于其內，依靠腎氣的貯存和施泄作用，為人體的月經和胎孕提供物質基礎。腎與天癸的生成密切相關，腎精充足可以促進天癸的成熟，調節天癸的功能，促進月經的化生?！陡登嘀髋啤ふ{經篇》 曰：“年未老而經水斷?！敝赋瞿挲g未到49 歲而出現閉經的發病特點，這與沒有到絕經期年齡，而出現與絕經相關的臨床癥狀的卵巢早衰相一致，而究其病因的產生與腎臟功能失調密不可分。韓教授通過對現代醫學理論知識的研究，認為腎與下丘腦-垂體-卵巢軸的功能有相似之處，對人體的生長、生殖和發育起著調節作用。

1.2 瘀血為病理因素

中醫有云“久病必瘀”“虛久必瘀”，而腎虛之為病，可歸納為腎氣虛、腎陰虛和腎陽虛，氣虛則無力推動血液運行、陰虛則脈道失于柔潤、陽虛則脈道失于溫通，皆可導致血行不暢，出現因虛致瘀的病理性改變。“婦人以血為本”，若氣血充足，沖、任二脈功能正常，胞宮得以濡養，則精血滿溢，月經按期而至；若氣血虛弱，無法濡養胞宮，腎精化生無源，沖、任二脈功能失調，血海匱乏，則月經停閉。瘀血既是為病理性產物，又是致病因素，其不但缺乏濡潤作用，同時還會停滯于機體內，若是長期無法散去，會影響氣血的正常運行，導致臟腑功能失調，新血的生成受阻，出現瘀血不去、新血不生的情況，精血無以化生，使腎虛癥狀加重，如此反復，嚴重影響人體的正常生理功能。故韓延華教授認為瘀血阻脈是導致本病的重要因素。

2 治療原則

古人言腎為先天之本，為人體的動力之源，腎虛則五臟六腑皆虛，反之又可致腎更虛。女子的一生包括經、孕、產、乳，易耗損陰血，其生理特點主要是血分不足，氣分有余。虛則導致氣血運行不暢形成淤滯，易阻礙機體氣血，新血不生，機體虛弱更甚。虛實夾雜，虛瘀相兼，故治療中應補腎與祛瘀相結合，補益腎精，活血祛瘀調經。

3 治療方法

3.1 中藥補腎活血調沖湯益腎填精、調沖活血為主

補腎活血調沖湯為韓延華教授的經驗方，臨床上既可治療腎氣虛弱、沖任虧虛所致的月經后期、閉經等病，又可用于腎氣衰弱，氣血運行不暢引起的絕經前后諸癥；尤其對瘀血阻滯、胞脈不暢導致的不孕癥患者治療效果較好。故臨床上一般應用本方加減，再配合西藥調整，中西醫結合治療腎虛血瘀型卵巢早衰，達到更好的治療目的。

方藥組成：熟地黃20 g、菟絲子40 g、巴戟天20 g、淫羊藿15 g、山藥15 g、枸杞子15 g、當歸15 g、懷牛膝15 g、赤芍15 g、丹參20 g、益母草15 g、川芎10 g、鱉甲20 g、甘草10 g。方中以熟地黃、菟絲子、巴戟天共為君藥，且重用菟絲子補益腎精。現代實驗研究顯示，菟絲子總黃酮在作用于排卵障礙大鼠時，可以使血清內的FSH、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）等激素水平有顯著的升高，促進生殖內分泌系統的調節[12]。這也體現了韓延華教授治療本病的用藥特點，增加菟絲子的用藥劑量，提高患者體內激素水平；熟地黃補血滋陰，填精益髓，巴戟天溫補腎陽，強筋骨；當歸補血調經，活血止痛；益母草、丹參、赤芍，活血散瘀，調經止痛，在補腎基礎上調理沖任，使經水自調；山藥、枸杞子補肝腎；鱉甲滋陰潛陽，填精益髓；上幾味皆為臣藥。川芎活血行氣止痛，與當歸相互為用，當歸以其潤制約川芎之燥，而川芎以其燥又可制約當歸之膩，祛瘀的同時而不致損傷氣血，而補血過程中又不致氣滯血瘀，兩藥互補為用，起到補血養血、活血之功；懷牛膝具有活血調經、補肝腎、強筋骨的作用，又可引血下行。甘草調和諸藥。縱觀全方，補中有疏，滋而不膩，標本同治，祛瘀而不傷正。若有肝氣郁結者，加柴胡、郁金、合歡花疏肝解郁；子宮發育不良者，酌加紫河車、鹿角膠等血肉有情之品，通奇經而充髓海，促進子宮的發育[13]。偏腎陽虛，癥見畏寒肢冷，下肢尤甚者，加艾葉、肉桂以溫補腎陽，引火歸原。

3.2 聯合西藥建立人工周期為輔

激素替代療法（HRT）：根據ESHRE 指南關于《卵巢早衰女性的管理》。HRT 的指征：治療低雌激素引起的癥狀，可預防心、腦血管疾病，降低骨質流失。禁忌證：①絕對禁忌證，包括不明原因的陰道出血、慢性嚴重肝功能損害、近期發生的子宮內膜癌、急性肝病及乳腺癌；②相對禁忌證，包括癲癇發作史、嚴重高血壓、子宮肌瘤、家族性高脂血癥、糖尿病、子宮內膜異位癥、慢性囊性乳腺炎等。用藥方式：主要是模擬生理周期，應用雌激素的基礎上，每月加用孕激素10～14 d，可分為周期性及連續性兩種方案。采用雌、孕激素序貫療法后陰道出血率高，但一般較為規律，主要適合青春期、育齡期及絕經早期且可以接受周期性陰道出血的婦女。對于有生育要求的女性，也可適當添加促排藥物治療。

4 醫案舉隅

患者女，38 歲，2017 年5 月20 日就診于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院婦科門診259 診室。自訴本次月經錯后20 d，否認妊娠。現有烘熱汗出，倦怠乏力，腰酸膝軟，經期小腹刺痛。舌暗有瘀斑，苔薄白，脈弦細。既往月經錯后7～14 d，孕3 產1 流2。無子宮肌瘤、卵巢囊腫、乳腺疾病、高血壓、血栓病史。輔助檢查：性腺激素六項，LH 55.03 mU/mL，FSH 80.05 mU/mL，孕酮（P）0.49 ng/mL，E217.60 pg/mL。彩超示：子宮大小46 mm×36 mm×41 mm，內膜4.3 mm。

中醫診斷為月經后期，西醫診斷為卵巢早衰，屬腎虛血瘀型，以益腎填精，調沖活血為治療原則。處方：①熟地黃20 g、菟絲子40 g、巴戟天20 g、淫羊藿15 g、山藥15 g、枸杞子15 g、當歸15 g、懷牛膝15 g、赤芍15 g、丹參20 g、益母草15 g、川芎10 g、鱉甲20 g、浮小麥20 g、紫河車3 g、甘草10 g。15 劑，水煎，早晚分服。②建立人工周期。戊酸雌二醇1 mg，1 次/d，口服，連服21 d，于第17 天加服醋酸甲羥孕酮片10 mg，1 次/d，口服，連服5 d，第21 日，兩藥同停，等待月經來潮，若服藥期間月經來潮則西藥停服，于見血的第5 天重復上述人工周期。

二診：6 月19 日。服用戊酸雌二醇第16 天時陰道見血色分泌物2 d，末次月經（LMP）：6 月11 日，帶血5 d，余無不適癥狀。處方：①熟地黃20 g、菟絲子40 g、巴戟天20 g、淫羊藿15 g、山藥15 g、枸杞子15 g、當歸15 g、懷牛膝15 g、赤芍15 g、丹參20 g、益母草15 g、川芎10 g、鱉甲20 g、浮小麥20 g、五味子15 g、紫河車3 g、甘草10 g。20 劑，服法同上。②戊酸雌二醇，醋酸甲羥孕酮片繼服。

三診：7 月19 日。LMP：7 月6 日，帶血7 d，服藥后無不適癥狀，偶有便稀，上方加炒白術20 g。20 劑，水煎服。

四診：8 月25 日?；颊呓? 個月月經基本按期而至，建議下次月經見血第2 天復查性腺激素六項和超聲?，F患者偶有乳房脹痛。處方：熟地黃20 g、菟絲子40 g、巴戟天20 g、淫羊藿15 g、山藥15 g、枸杞子15 g、當歸15 g、懷牛膝15 g、赤芍15 g、丹參20 g、益母草15 g、川芎10 g、鱉甲20 g、浮小麥20 g、五味子15 g、紫河車3 g、王不留行15 g、通草10 g、甘草10 g。20 付，水煎服。

五診：10 月16 日。于10 月14 日月經來潮，復查性腺激素六項：FSH 3.62 mU/mL，LH 7.52 mU/mL，P 0.53 ng/mL；超聲：子宮大小61 mm×43 mm×46 mm，內膜8.6 mm。服藥后患者無不適癥狀，患者要求繼續服用20 劑以鞏固。

按語：本病為腎虛血瘀型卵巢早衰，腎所藏之精為氣血生化之源，正如《脈經》曰：“腎脈微澀則不月?！蹦I精不足，無法提供月經生成的基本物質，則引起閉經或不孕。若腎精充盈，血液化生有源，經臟腑、經絡的共同協調作用，輸注全身，對各臟腑組織起著濡養和滋潤作用，使精滿自溢。據現代藥理研究，補腎類中藥有雌激素樣作用，不僅可以改善低雌激素的環境，調節內分泌的功能，還可以提高機體免疫功能；而活血化瘀類藥物可以對血液流變學以及子宮內膜的容受性起到調節作用，改善盆腔環境，促進卵泡發育。故在本病的治療中，韓延華教授以補腎活血調經為原則，中西醫結合治療，且重用中藥菟絲子和紫河車，以補腎填精，提高患者體內激素水平，促進子宮的生長發育。韓教授在治療本病過程中，還提倡心理疏導，調節患者的心理情緒，使其能夠以一種積極健康的心態來面對本??；正所謂“上工不治已病治未病”，早期的預防在本病也尤為重要，應培養患者正確的生活態度，增加對本病的了解，消除抵觸情緒，注重飲食的合理搭配，增強體育運動，做到未病先防，降低本病的發病率。

5 小結

卵巢早衰是婦科內分泌疾病之一，伴隨近年來女性生活習慣不良、工作壓力的增加，其發病率呈上升趨勢[14]，在普通婦女中發病率約為1%，在原發性閉經的婦女中為10%～28%，繼發性閉經的婦女中為4%～18%[15]。卵巢早衰還可導致低雌激素狀態，引起圍絕經期綜合征、排卵障礙型不孕癥或心血管疾病等疾病的發生[16]。這不僅對女性的身心健康帶來影響，同時降低了其生活質量，不利于社會和諧，所以，明確本病的診斷以及早期預防愈發顯得重要。西醫學認為引起卵巢早衰的病因多種多樣，且較為復雜，目前主要包括遺傳因素、免疫因素、高半乳糖血癥、抑制素B 突變、醫源性因素等[17]。而隨著惡性腫瘤手術、放療和化療后生存率的不斷提高，繼發性卵巢早衰變得越來越重要[18]。在目前，臨床上還沒有確切有效的方法能夠使卵巢功能完全恢復[19]。而無法治療或治療失敗的卵巢疾病會增加骨質疏松癥、心血管疾病、阿爾茨海默病和帕金森病等疾病的風險。西醫治療本病主張采用激素替代療法，但其長期應用存在安全風險。有研究發現，中西醫結合治療卵巢早衰的效果優于單純的激素治療[20-22]。故尋求卵巢早衰安全有效的治療方法已成為目前臨床研究的熱點[23-24]，而中醫藥在治療本病過程中的優勢也逐漸被大家熟知，這將有助于本病治療效果的提高，進而改善患者的生活質量。