重癥病毒性肺炎患者營養支持治療研究進展*

司延斌，趙志剛

（首都醫科大學附屬北京天壇醫院藥學部，北京 100070）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）患者初始癥狀非特異，多以發熱、乏力、咳嗽為主，輕癥患者預后良好，部分患者多在發病1 周后進展為重癥病毒性肺炎，表現為呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征，可并發膿毒癥休克、急性肝損傷、急性心肌損傷、橫紋肌溶解、難以糾正的內環境紊亂和凝血功能障礙等。目前，尚缺乏針對新型冠狀病毒的特效抗病毒藥物，臨床治療主要以改善患者呼吸功能、積極給予對癥支持、控制并發癥及保護臟器功能為主。營養支持治療作為生命支持治療的重要措施，對于提高患者機體免疫功能、縮短病程、降低并發癥及死亡率具有重要意義[1]。

2020 年2 月8 日，國家衛生健康委員會官方網站公布了由中國營養學會聯合中國醫師協會、中華醫學會腸外腸內營養學分會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎防治營養膳食指導》，從營養學角度來指導病毒性肺炎的防控與救治。重癥病毒性肺炎患者的營養支持治療在各種綜合治療中發揮著重要作用，尤其對于合并基礎疾病的老年患者療效顯著。由于發熱、呼吸困難等癥狀，機體處于高分解代謝狀態，蛋白質代謝增加，機體處于負氮平衡，更易發生胰島素抵抗。同時，患者往往存在不同程度的食欲減退等消化道癥狀，胃腸功能受損使原本較弱的抵抗力更加“雪上加霜”，極易出現嚴重營養不良、機體防御功能下降、感染難以控制，嚴重影響患者預后。積極給予患者規范的營養支持治療，減輕應激代謝、防止細胞氧化損傷、調節機體免疫反應，變被動為主動，可以明顯改善患者的預后。

1 營養支持的治療時機和方式

重癥肺炎患者確診后，應第一時間進行營養風險篩查，鑒于臨床仍然缺乏營養風險篩查的“金標準”，目前營養風險篩查工具推薦使用NRS-2002（nutrition risk screening-2002）和 改 良NUTRIC 評 分 工 具[2]。NRS 2002 評分大于或等于3 分，提示患者有營養不良風險，需要及時給予營養支持治療；改良NUTRIC 評分大于或等于5 分[不納入白細胞介素6（IL-6）指標]的患者，應積極進行營養干預。對于所有入住重癥監護室的重癥肺炎患者，均應盡早對患者啟動營養風險篩查[3]。

營養支持治療途徑分為腸內營養、腸外營養。腸內營養包括膳食營養、口服腸內營養、管飼腸內營養等。腸外營養有補充性腸外營養及全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）。應依據重癥肺炎患者的疾病本身嚴重程度、基礎營養狀態、胃腸功能耐受性，選擇適宜的營養支持方式。對于胃腸功能耐受患者，推薦首選口服腸內營養；若患者無法自主進食，應在液體復蘇完成、血流動力學保持穩定后，建議24 ～48 h 內盡早啟動腸內營養支持。對于存在營養風險患者，接受腸內營養3 ～5 d 仍達不到50%目標量時，建議添加補充性腸外營養，且早期營養支持應避免過度喂養。若患者存在休克、嚴重低氧血癥、腸梗阻、消化道出血、胃殘余量大于500 mL/6 h等腸內營養禁忌證時，暫緩實施腸內營養[4]。待患者病生理狀態穩定，尤其是胃腸功能恢復后，盡早切換為腸內營養支持。對于不適合經胃營養支持的患者，應采用幽門后營養支持途徑。世界衛生組織《2019 新型冠狀病毒指南》提到：盡早（24 ～48 h）給予患者腸內營養，可以預防減少應激性潰瘍等并發癥的發生率，使患者從早期腸內營養治療中獲益。

2 營養支持治療的用量與配方

根據患者疾病嚴重程度及胃腸功能耐受性，推薦給予20 ～30 kcal/（kg·d）能量供給，并盡快達到目標量。國家衛生健康委員會2020 年2 月15 日發布的《新冠病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）》提到[5]：對于重癥肺炎患者，目標喂養量建議調整為25 ～30 kcal/（kg·d），以低劑量起始喂養，如喂養不耐受，可考慮滋養型喂養，輸注速率為10 ～20 kcal / h 或10 ～30 mL/h，隨后再逐漸增加營養支持給藥速率和用量。對于合并急性呼吸窘迫綜合征的重癥肺炎患者，應適當減少糖的比例，減少體內二氧化碳的產生，以減輕患者肺功能負荷。考慮到急性容量管理需求，應選擇高能量密度腸內營養制劑，后期可選擇平衡型腸內營養制劑。應強化蛋白質的供給，改善負氮平衡狀態，目標蛋白需要量1.5 ～2.0 g/（kg·d）。當蛋白量攝入不足時，建議在標準整蛋白制劑基礎上添加蛋白粉，改善呼吸肌功能。此外，對于合并中重度急性胃腸損傷的重癥肺炎患者，推薦使用短肽類蛋白質制劑。脂肪方面，建議使用富含ω-3 脂肪酸的腸內營養制劑[6-7]。

微量元素及維生素是體內代謝所必需的營養底物，在改善機體免疫功能和抗氧化應激、調節內分泌及細胞信號傳導方面發揮著重要作用。在炎癥反應失調的重癥患者中，會造成多種微量營養素缺乏[8]。有研究發現，膿毒癥患者血清鋅離子濃度持續降低[9]。故對于對重型和危重型肺炎患者，應加強血清微量營養素監測。而危重患者使用質子泵抑制劑也會造成體內維生素B12的缺乏[10]。重癥肺炎患者體內氧化應激反應增加，氧自由基損傷是加重呼吸困難和臟器衰竭的重要因素之一，而維生素C 作為抗氧化劑可有效清除氧自由基，具有抗炎、免疫調理、微循環保護及安全性良好的特點。但目前，大劑量維生素C 還未納入相關病毒感染治療指南中，維生素C 應用的適宜劑量和最佳療程尚不明確，是否保持在正?；虺^正常血漿濃度就能達到更佳治療效果也尚未明確[11]。近期新冠肺炎的防控治療中，武漢大學中南醫院應用大劑量維生素C 對抗新冠肺炎取得了不錯療效，且大劑量維生素C 治療新冠肺炎臨床試驗已完成注冊，相關臨床研究正在進行中，結果值得期待。

3 輔助通氣患者的營養支持治療

對于無創通氣的患者，營養支持治療時建議換用鼻罩及經鼻高流量氧療，可在保障腸內營養順利實施的同時不影響無創通氣效率，降低進食過程中出現低氧血癥的風險。如果患者出現胃嚴重脹氣，推薦營養支持治療方式調整為幽門后置管途徑[11]。對于有創機械通氣或接受體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的患者，若無腸內營養相關禁忌證，都不推薦延遲啟動營養支持治療。ECMO 作為一種臨時性生命支持系統，越來越多地作為成人嚴重呼吸功能衰竭的治療措施，特別在2009 年H1N1 流感中使用，提高了患者的生存率。當患者在輔助通氣的同時因胃腸耐受問題而無法順利實施營養支持治療時，可采用甲氧氯普胺、紅霉素等藥物預防使用或改用幽門后置管途徑[12]。

4 營養支持治療相關并發癥的防范

患者營養支持治療過程中要加強護理監護。對于老年人、吞咽功能障礙、意識水平下降等高誤吸風險患者，要加強日常護理，避免誤吸的發生。對于發生腹瀉、腹脹等胃腸道反應的患者，可調整患者體位或改變配方成分，如換用低滲的營養配方、加用中鏈脂肪酸等[13]。針對腸內營養不耐受，需積極調整輸注速率，可從低速少量輸注開始，逐漸加量直至達到目標用量[14]，可通過精準操作預防插管引起的機械性并發癥。對于長期饑餓或嚴重營養不良患者，在重新攝入營養物質時可能出現以嚴重低磷血癥為主要病理生理學特征的電解質紊亂，以及由此產生的一系列癥狀（再喂養綜合征），要及時給予電解質補充和監護[15]。

綜上所述，對于重癥病毒性肺炎患者疾病轉歸、預后改善，科學、合理的營養支持治療至關重要，但同時考慮到患者情況存在巨大異質性，營養支持也強調個體化治療，精準施治，達到讓患者受益的目的。相關營養支持治療問題的深入研究及細化治療規范的建立，對于給人民生命健康及國家發展帶來巨大挑戰和威脅的新冠肺炎疫情防控具有重要價值。