國醫大師熊繼柏教授辨治腎病性水腫經驗采擷

鄧琳蓉 孫貴香孫豪嫻 張 婷 厲佳俊 肖 丹

湖南中醫藥大學中醫學院，湖南長沙 410208

國醫大師熊繼柏，湖南中醫藥大學教授，第三屆國醫大師，臨床與教學之余，伏案耕耘不輟，公開發表學術論文100 余篇，著作17 部，其著作有《內經理論精要》《黃帝內經研究大成》《熊繼柏講內經》等，其中《黃帝內經研究大成》 為我國歷代以來研究《黃帝內經》最大型、最完備、最系統的工具書，1999 年獲得國家新聞出版署科技圖書一等獎，并獲國家中醫藥管理局科技進步二等獎。本文主要介紹熊教授結合《黃帝內經》“腎風”理論辨治腎病性水腫的臨床經驗。水腫是指體內水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼、四肢、頭面、腹背甚至全身浮腫的一類病證，嚴重者可伴有胸水、腹水等，是臨床上常見的疾病，可由心臟疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、營養不良等原因引起[1-2]。腎病性水腫是由于腎臟疾病引起的以水腫為主癥的疾病，臨床常見于急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰竭等，其診斷主要借助西醫輔助檢查，伴隨出現的癥狀有蛋白尿、血壓升高、尿潛血、血肌酐升高、尿素氮升高、腰痛及足跟痛等[3-5]。

1 腎病性水腫當以腎風論

腎風首見于《黃帝內經》，《素問·風論》曰：“以冬壬癸中與邪者為腎風……腎風之狀，多汗惡風，面痝然浮腫，脊痛不能正立，其色炱，隱曲不利，診在肌上，其色黑。”臨床上，慢性腎小球腎炎可出現“多汗惡風”“面痝然浮腫”“脊痛”的癥狀；慢性腎衰竭出現水液代謝失常可見小便不利癥狀，出現鈣磷代謝紊亂導致腎性骨病時可見脊痛不能直立癥狀；慢性腎病常見晦暗黧黑面容。又《素問·奇病論》：“帝曰：有病痝然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少，名為何病？岐伯曰：病生在腎，名為腎風。腎風而不能食，善驚，驚已，心氣痿者死。”此文描述的腎風不能食、善驚悸的表現與慢性腎病累及消化和心血管系統癥狀相符。因腎風與慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭的主要臨床癥狀相符[6]，所以腎病性水腫當以腎風論治。

腎風形成的主要原因是腎虛受風。《素問·水熱穴位論》曰：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出而逢于風，內不得入臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名為風水。”“腎者，至陰也，至陰者，盛水也。”人體的水液在腎氣的推動作用下，得以分布于全身。若腎虛受風，腎不化氣，故“聚水而生病也”，水液泛溢于肌膚而形成水腫。

在治療上，腎病性水腫應以補腎固精為本。《素問·評熱病論》：“帝曰：有病腎風者，面胕痝然壅，害于言，可刺不？岐伯曰：虛不當刺，不當刺而刺，后五日其其必至。”這里明確指出腎風為腎之精氣已虛，不可用刺法，否則會使病情加重，又因腎風為腎虛受風邪侵襲導致水氣客于玄府之中、皮膚之內，而形成浮腫，所以治療應結合祛風解表、利水消腫之法。

熊教授臨證辨治腎病性水腫是以《黃帝內經》中腎風理論為基礎。腎病性水腫病因病機為腎虛受風，腎主水功能失司，主要臨床表現為顏面浮腫甚至全身水腫、腰脊部疼痛、面色污黑、小便不利，或可見食少、心悸善驚等，治療基本原則為固腎護本，同時合用祛風解表、利水消腫之法。

2 腎病性水腫辨證要點

2.1 陰水與陽水

陳修園《醫學三字經》云：“水腫病，有陰陽；便清利，陰水殃；便短縮，陽水傷。”治療腎病性水腫須辨明陰水與陽水。陽水起病急，水腫由面目開始，由上而下，繼及全身，水腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷，旋即復起；辨證屬實證、熱證；臨床常見于急性腎小球腎炎。陽水以濕熱之邪為主侵襲人體，起病急，只要及時治療，則水腫消退快，預后好。陰水起病緩慢，水腫多由足踝開始，由下而上，繼及全身，水腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復，甚至按之如泥；辨證屬虛證、寒證；臨床常見于慢性腎功能不全、慢性腎炎、腎病綜合征等。陰水治療療程長，病情反復，預后差，病久則易損傷腎之元陰元陽。

2.2 虛證與實證

腎病性水腫須辨清虛實，治療時要分清標本緩急。《素問·口問》云：“邪之所在，皆為不足。”腎病性水腫由腎虛受風引起，以虛證為主，水飲為實邪，故臨床又常表現為虛實夾雜證；若由于濕邪太過，外侵機體導致的水腫，則多屬于實證。實證者，水腫腫勢迅速，治療要利水消腫以治標；虛證者，水腫勢較緩，治療要補虛固本以治本；虛實夾雜者消腫和補虛都要兼顧[7]。

2.3 寒證與熱證

腎主水，內寄相火，為一身陰陽之根本。腎臟的虛證可表現為腎陽偏虛和腎陰偏虛，“陽盛則熱，陰盛則寒”，故腎病性水腫有寒證和熱證之分。此外，寒熱性質又受外界環境和人體體質的影響，若長期身處寒冷之地，體質偏于陰盛者，多表現為寒證，反之，則多表現為熱證。寒證證候多見水腫部位皮色暗淡，觸之冰涼，伴有四肢厥冷、小便清長、腰酸冷痛、男子陽痿或不舉、女子性冷淡等性功能減退等表現；熱證證候多見水腫部位皮色鮮亮，觸之灼熱疼痛，或伴手足心熱、腰酸、性功能亢進、齒衄、舌紅、脈數等腎陰虛證表現，或伴小便灼熱疼痛、小便混濁，甚則尿血等濕熱證表現。

2.4 辨水腫部位

辨治腎病性水腫須辨明水腫部位，水腫是以頭面浮腫為主，或是以下肢水腫為主，又或是全身腫脹。《素問·平人氣象論》云：“面腫曰風；足脛腫曰水。”如果水腫主要以眼瞼、頭面部浮腫者，稱之為風水，因風為陽邪，風邪來犯，首先侵犯人體的頭面陽部，腠理開瀉失調，水氣不能外泄而停于玄府肌膚，故發生頭面浮腫。如果水腫發生在下半身足踝，甚及腰腿部的，稱之為水濕，因濕為陰邪，其性向下，故以水濕為主的水腫多發于下肢。全身性水腫可由濕熱引起，濕熱困脾，脾轉輸津液功能失司，水液泛溢全身所致；也可由于腎陽不足，蒸騰氣化功能失職，水液運行障礙，泛溢肌膚所致。在治療上，熊教授[8]認為“面腫為風，五皮飲加蘇葉、防風、杏仁”，“足腫為水，五皮飲加木通、豬苓、漢防己”。五皮飲（《中藏經》）由陳皮、茯苓皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮組成，功能以皮治皮，行氣化濕，利水消腫，而不傷中氣。熊教授臨床應用五皮飲時，治療面腫，合用蘇葉、防風、杏仁之類，以加強祛風解表的作用；治療足腫，配伍木通、豬苓、漢防己之類，以加強利水消腫的作用；同時以五加皮易生姜皮，因生姜皮性發散而入人體上部，而五加皮歸肝腎經走人體下部。對于全身性水腫，須根據主癥辨明主要病機是以濕熱為主，還是以陽虛水泛為主，進而依證立法選方治療。

3 腎病性水腫辨證分型

3.1 氣虛水腫

腎病性水腫的發生與肺、脾、腎三臟相關，“其本在腎，其標在肺，其制在脾”。氣虛水腫多因脾氣虛弱，氣不行津，水濕停滯于肌膚而成，臨床可表現為水腫、少尿、神疲乏力、自汗、舌苔薄白、脈細等。治療應健脾益氣，利水消腫。熊教授選用防己黃芪湯合五皮飲為主方，病久伴見氣虛自汗者，則合用黃芪龍牡散。《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》云：“風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。”防己黃芪湯具有益氣固表、利水消腫的作用，且能祛風行水。臨床研究表明，防己黃芪湯可提高血清白蛋白水平，減少尿蛋白含量，從而達到利水消腫的效果[9]。

3.2 陽虛水腫

陽虛水腫是由于腎陽不足，蒸騰氣化功能失職，導致水液運行障礙，泛溢于軀體，臨床以水腫、皮色暗淡、皮膚冰涼、腰膝酸重、四肢厥冷、苔薄白、脈沉細等為主癥。治療應溫陽祛濕，利水消腫。熊教授選用濟生腎氣丸為主方。濟生腎氣丸是在張仲景的腎氣丸的基礎上加牛膝、車前子化裁而成，其功效為溫補腎陽，化氣利水。若寒甚、水腫明顯者，熊教授多選用真武湯為主方，以加強溫腎陽、壯腎火的作用。

3.3 陰虛水腫

腎陰不足也會導致腎不化氣，水液代謝障礙而形成水腫。陰虛水腫表現為水腫、手足心熱、齒衄、舌紅、脈數等。熊教授治療單純的腎陰不足型水腫選用六味地黃丸，治療腎陰不足又兼有水濕者選用能利水消腫而不傷陰的知柏地黃丸。六味地黃丸出自《小兒藥證直訣》，為滋補腎精之圣劑；知柏地黃丸即六味地黃丸加知母、黃柏而成，能滋陰降火，腎之虛熱一清則腎主水的功能可恢復，從而達到消除水腫的目的。

3.4 濕熱水腫

濕熱內侵，阻滯肺脾氣機，肺脾輸布水液功能障礙導致水濕泛溢于肌膚而形成濕熱水腫，臨床主要表現為水腫、皮膚紅腫灼熱、身體困重、煩躁口渴，或喘呼氣急、尿灼熱短赤，或胸悶、納呆、泛惡，苔黃膩，脈數等。治療上，熊教授針對濕熱偏于上、偏于肺者，選用疏鑿飲子為主方以瀉下逐水、疏風消腫，使壅盛之水濕自上下分消；對于濕熱偏于下者，選用五皮飲合四妙散為主方以清熱利濕、利水消腫，且四妙散中牛膝能補肝腎，強筋骨，故可驅邪而不傷正。

4 血水同治以消腎病性水腫

《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“經為血，血不利則為水，名曰血分。”《諸病源候論》亦云：“經脈閉塞，故水濫于皮膚而令水腫也。”水與血同屬于陰液，在氣的推動下運行，“血不利則為水”根本原因在于人體陽氣不足，氣化不利，氣虛氣滯導致血瘀水停[10]。瘀血和水飲二者可相互轉化，瘀血阻滯氣機，導致氣不行津，津停成水；水液停滯同樣也會阻滯氣機，導致氣不行血而致血瘀。臨床上水腫患者常見瘀血證候，如下肢靜脈曲張、女子月經不調等，故熊教授治療腎病性水腫強調血水同治，常在利水消腫方的基礎上加用桃仁、紅花、益母草、赤芍、澤蘭等活血化瘀之品。瘀血水停影響氣機升降，導致陽氣受阻，氣化不利，治療用活血化瘀藥以溫化，化氣與利水并行，祛邪而不留患[11]。現代藥理學研究表明，活血化瘀藥具有擴張血管、改善微循環、增加外周血流量、抑制血小板凝集等作用[12]，可通過改善腎血流量、增加腎小球濾過率、減少微血栓形成達到治療腎病性水腫的作用。

5 腎病性水腫常見兼癥的治療

5.1 蛋白尿

腎病性水腫中蛋白尿的產生可由于脾氣虛不能固攝，或腎氣虛封藏失司，精微物質下泄而成。若側重于脾氣虛者，熊教授則重用黃芪至40 g 以上以健脾益氣、利水消腫，或合用黃芪龍牡散以益氣澀精；若側重于腎氣虛者，則選用左歸飲以加強補腎作用，或合用水陸二仙丹以益腎滋陰、收斂固攝。此外，熊教授認為冬蟲夏草對于控制腎衰的蛋白尿有特效作用，但冬蟲夏草價格昂貴，常用蟲草花代替冬蟲夏草。現代研究表明，冬蟲夏草有保護腎臟、減輕腎纖維化、促進機體蛋白合成、糾正代謝紊亂、促進腎小管細胞增殖與修復的作用，可用于蛋白尿的治療[13-14]。

5.2 血尿

關于血尿的病因病機，醫家所持觀點不一，有風熱、濕熱、瘀血、熱毒、脾腎兩虛、氣陰兩虛[15-19]。熊教授認為，腎病性水腫中血尿的產生主要是由于陰虛火旺、迫血妄行而成。治療以知柏地黃丸為主方滋陰降火，若尿血輕者，則配伍白茅根、墨旱蓮、女貞子，以涼血止血且培補肝腎，而無滋膩之弊；若尿血明顯者，則合用小薊飲子以止血化瘀、利水養陰。

5.3 尿酸和血肌酐

熊教授認為腎病性水腫中尿酸和血肌酐升高的病機屬于濕熱內生，治療當清利濕熱，用加味二妙湯（《醫宗金鑒·雜病心法要訣》）或四妙丸（《成方便讀》）。對于伴有痛風者，則加煅乳香、煅沒藥，乳香和沒藥具有較強的消腫生肌和活血止痛的作用，現代藥理研究表明兩者具有抗感染和鎮痛之功效[20-21]。

5.4 腎病高血壓

腎病高血壓是腎病性水腫常見的并發癥。腎為先天之本，熊教授認為腎病性水腫導致腎臟受損，臟腑陰陽失調，陰虛陽亢，水不涵木，肝陽上亢，因而有血壓增高的表現。在治療上，熊教授常對癥治療選用天麻和玉米須以防治腎病高血壓。天麻中的天麻素具有改善血流動力學、降低外周血管阻力、增加動脈血管順應性、改善血管內活性物質等作用，玉米須提取物具有降血壓、保護腎臟結構、增加排尿量的作用[22-26]。因此，二者能用于高血壓的治療。對于反復頭暈、血壓增高明顯者，則用天麻鉤藤飲或大定風珠以平肝潛陽，息風定眩。

5.5 腰痛、足跟痛

腰部為腎之外府，足少陰腎經循行經過腰部和足跟部，腰痛和足跟痛可能是由于腎虛失養造成；又腰部和足跟部同屬于下焦，濕性趨下，濕邪阻滯氣機也可導致疼痛。因此，熊教授認為對于腎病性水腫引起的腰痛和足跟痛臨證要辨明是以腎虛為主還是以濕熱為主。針對腎虛者，可加杜仲、牛膝、菟絲子以補肝腎；針對濕熱者，可合用加味二妙散，或加茯苓皮、赤小豆以清利濕熱。

6 驗案舉隅

患者，女，43 歲。2018 年5 月10 日初診。2018 年5 月初患者因眼瞼及足踝部浮腫于當地某西醫院就診，西醫檢查提示：尿蛋白++，尿潛血++，診斷為慢性腎小球腎炎，予以利尿、抗感染等對癥治療后效果不顯。遂前來湖南中醫藥大學第一附屬醫院門診部求診于熊教授。主訴：眼瞼及足踝部浮腫7 年余。刻下癥見：患者眼瞼及足踝部浮腫，訴精神疲倦，但無頭暈，手足心熱，舌尖部燒灼感，時覺腰酸脹，時齒衄，苔薄白，脈細數。辨證：氣虛水腫兼虛熱證。治法：補氣利水消腫，滋陰清熱止血。主方：防己黃芪湯合知柏地黃丸加茯苓皮、赤小豆、玉米須、白茅根、墨旱蓮。方藥組成如下：黃芪30 g、炒白術10 g、防己6 g、茯苓皮15 g、赤小豆15 g、玉米須10 g、黃柏10 g、知母10 g、熟地黃10 g、懷山藥15 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、牡丹皮10 g、山茱萸10 g、白茅根15 g、墨旱蓮15 g。30 付，水煎服，日一劑。

二診：2018 年6 月7 日，30 劑后，復查結果提示尿蛋白、尿潛血恢復正常，浮腫明顯減輕，精神狀態好轉，無齒衄，納差，乏力，舌苔薄白，脈細。辨證：氣虛水腫。治法：健脾益氣，利水滲濕。主方：防己黃芪湯合六君子湯加減。方藥組成如下：黃芪30 g、炒白術10 g、防己6 g、茯苓皮15 g、西洋參6 g、陳皮10 g、懷山藥15 g、炙甘草6 g。30 付，水煎服，日一劑。

服藥后隨訪，患者水腫已消，精神狀態好轉。

按語：患者西醫確診為慢性腎小球腎炎，主癥為眼瞼及足踝部浮腫，并伴有蛋白尿和血尿，此病中醫當屬于腎病性水腫的范疇，治療當以消水腫為主要目的，同時控制蛋白尿和血尿。初診時，患者有手足心熱、舌尖燒灼感、齒衄、尿血等表現，此為腎陰不足、虛陽亢盛之象，但患者又有精神疲倦、尿蛋白、苔薄白、脈細等氣虛之候，因此，治療要兼顧補氣利水消腫和滋陰清熱止血，故選用防己黃芪湯合知柏地黃丸。方中所加之茯苓皮、赤小豆、玉米須能利水消腫進一步控制水腫，所加之白茅根、墨旱蓮能涼血止血進一步控制尿潛血。二診時，患者水腫伴有疲乏、納差、苔薄白、脈細等氣虛表現，治療應在利水消腫的同時補益脾胃之氣以恢復患者體質，故選用防己黃芪湯合六君子湯為主方加減治療。熊教授治療此病能分清標本緩急，前期以水腫為主，故利水消腫以治標；后期以脾胃氣虛為主，故健脾益氣以治本，正氣充足，則邪不可干。

7 小結

本文通過收集熊教授臨床醫案、講座和出版書籍中有關于辨治腎病性水腫的相關資料，分析總結出熊教授辨治水腫的經驗。然而，由于所收集的資料和本人感悟有所局限，加之熊教授現仍堅持臨床，其經驗不斷在積累更新，本文可能未能完全詮釋熊教授辨治腎病性水腫的思路，若本文能為中醫治療腎病性水腫者提供一點靈感，實乃我幸！