陰陽理論解構《金匱要略·胸痹心痛短氣病》淺析*

福建中醫藥大學附屬人民醫院 福建 福州 350004

《黃帝內經》借鑒陰陽理論闡述人體疾病發生、發展過程，張仲景《傷寒雜病論》亦是一脈相承地運用陰陽理論解析外感熱病和內傷雜病的病因病理。茲將體會闡述如下。

1 病因病機重陽氣，“陽微陰弦”為總綱

《金匱要略·胸痹心痛短氣病》明確指出胸痹心痛的病因病機總綱為“陽微陰弦”，曰：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”脈診上焦“陽微”，可見上焦陽氣極虛，為胸痹的病因，上焦為心肺所居，上焦陽氣極虛，心陽無力鼓動血脈、肺主治節功能失司，心脈瘀滯，痰飲內停，陽微陰盛，即“陰弦”，此為胸痹的病機，弦脈主實證、主痛，故仲師將胸痹心痛病機概括為“陽微陰弦”。上焦陽氣極虛，陽氣開闔不利，無力鼓動氣血運行，加之陰乘陽位，即尤在涇所謂陰凝于陽，“牝雞司晨”，不通則痛。綜《金匱要略·胸痹心痛短氣病》所列方劑，未見活血化瘀之藥，足見仲師意在強調陽虛陰乘、通陽為先的法則，在胸痹心痛發病機制和治療中的重要性。

2 陰陽開闔樞理論指導胸痹心痛病治療

2.1 陰陽開闔樞概論：開闔樞是陰陽運動變化三種不同的功能狀態。《黃帝內經》將人體臟腑經絡歸屬于三陰三陽，用陰陽之氣的升降出入氣機理論解釋人體表里陰陽的生理轉化過程。三陰三陽開闔樞（即三陽經，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞；三陰經，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞）即是具體反映機體氣機升降出入的不同狀態，其具體功能表現誠如明代醫家吳崐所云“太陽在表，敷暢陽氣謂之開，陽明在里，受納陽氣謂之闔，少陽在表里之間，傳輸陽氣，猶樞軸焉，故謂之樞……太陰居中，敷布陰氣謂之開。厥陰謂之盡陰，受納絕陰之氣謂之闔。少陰為腎，精氣充滿，則脾職其開，肝職其闔，腎氣不充，則開闔失常，是少陰為樞軸也”[1]。張仲景創造性地運用三陰三陽氣機理論結合臟腑經絡辨證來解析外感熱病和內傷雜病的辨治規律，六經開闔樞理論從本質上詮釋了疾病的發生、發展規律。

2.2 開闔樞理論指導胸痹心痛病治療：分述如下。

2.2.1 太陰陽明，開闔失利，發病之機：從開闔樞的理論可以知道，太陽為開，在表疏布陽氣，在里主膀胱氣化；少陽為樞，樞通表里之氣，功在半表半里，引陽入陰，而上焦心肺屬陰，病位在里，故胸痹、心痛應考慮三陰或陽明為患。觀《金匱要略·胸痹心痛短氣病》所列條文均為太陰陽明之證及所主之方，如“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之”。由此條文可見，胸痹癥狀由里陽極虛，陽虛陰盛所致痰飲阻滯、氣機升降失常為表現。“（陽明）闔折，則氣無所止息，而痿疾起矣”“（太陰）開折，則倉廩無所輸，膈洞，膈洞者，取之太陰，視有余不足。故開折者，氣不足而生病也”[2]，可見，陽明闔機與太陰開機不利是胸痹心痛的病機關鍵。陰陽本為一氣，《素問·陰陽應象大論》云“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”，《素問·太陰陽明論》云“陽道實，陰道虛”，陽明闔機不利，陽氣內收失司，影響太陰開機不利，則病易從寒化、濕化，太陰津液疏布、水液運化受阻，陰寒痰濁內生，氣機不利，發病則見喘息咳唾、短氣、胸背疼痛。故治療上以瓜蔞苦寒佐以薤白、白酒辛溫之品，去性取用，降陽明、升太陰，一升一降，達到通陽開結、宣痹止痛的功效。

2.2.2 厥陰陽明，臟腑別通，心胃同治：厥陰陽明分司陰陽之闔，陽明之闔引陽入陰，厥陰之闔助陽出陰。陽明之闔是機體陽氣貯藏的過程，對機體代謝功能關系重大，陽明失闔，則中陽不足，胸陽失展，陰寒內生，痰飲內停，損傷心陽，厥陰心包代心受邪，而發胸痹心痛。厥陰陽明闔機功能同氣相求，楊維杰根據董氏奇穴獨特的選穴特點與明代醫家李梴《醫學入門·臟腑條分》中引證《五臟穿鑿論》的記載，即“心與膽相通（心病怔忡，宜補心為主），肝與大腸相通（肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經為主），脾與小腸相通（脾病宜瀉小腸火，小腸病宜潤脾土為主），肺與膀胱相通（肺病宜清利膀胱水，膀胱病宜清肺氣為主），腎與三焦相通（腎病宜調和三焦，三焦病宜補腎為主），腎與命門相通（津液胃虛，宜大補右腎），此合一之妙也”所述內容相似[3]，提出“臟腑別通”理論，認為“它的由來及原理與開闔樞有關”[4]，“臟腑別通實乃氣化相通，由六經開闔樞理論推衍而來”[5]，指出“太陽太陰相對（開），少陽少陰相對（樞），陽明厥陰相對（闔），陰與陽對，手與足對”，構成了“肺與膀胱通，脾與小腸通，心與膽通，腎與三焦通，肝與大腸通，心包絡與胃通”的“六腑別通”即“臟腑別通”的臟腑關系，擴展了胃與心包通，從而完善了臟腑別通理論體系[6]，也為“心胃同治”提供了理論依據。

“心胃同病”的記載肇始于《黃帝內經》。《靈樞·厥病》云“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也”，《靈樞·經別》云“足陽明之正，上至髀，入于腹里，散之脾，上通于心”，《素問·至真要大論》云“寒厥入胃，則內生心痛……厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿”，這些描述說明心胃經脈上密切相連，功能上互相影響。路志正教授認為，胸痹與脾胃的關系尤其密切，指出胸痹形成首先因于脾胃損傷，中氣衰弱則心氣亦因之不足，心氣不足則無力推動血運，致脈道遲滯不暢[7]。張作記亦認為脾胃生理與病理上與心腎相關[8]。

因此，治療胸痹，調理脾胃法是治本之道，即《金匱要略·胸痹心痛短氣病》心胃同治機理所在。

2.2.3 痰阻氣滯，標本緩急，通陽為先：縱觀《金匱要略·胸痹心痛短氣病》胸痹心痛諸方，均為心胃同治之方藥，且按陽虛陰盛程度，以痰阻氣滯、標本緩急敘次論治，總以通陽為先。

尤在涇云“胸中陽也，而反痹，則陽不用矣，陽不用，則氣之上下不相順接，前后不能貫通，而喘息、咳唾、胸背痛、短氣等證見矣”[9]，又云“胸痹不得臥，是肺氣上而不下也；心痛徹背，是心氣塞而不和也，其痹為尤甚矣。所以然者，有痰飲以為援也，故于胸痹藥中，加半夏以逐痰飲”[9]。上焦陽氣極虛，陽虛陰凝，痰飲壅盛實證表現以瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯通陽豁痰，散結為先。痰飲氣機阻滯輕癥表現為痰飲阻滯，“氣結在胸”[9]，胃氣上逆，“脅下逆搶心”“胸中氣塞，短氣”[9]，實證為主，視氣機阻滯輕重予枳實薤白桂枝湯、桂枝生姜枳實湯、茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯治療，虛證以人參湯治療。實證方中均有理氣或加桂枝通陽之品，亦為通陽為先。虛證溫補中焦之氣，蓋上焦胸中大氣（即宗氣）來源于脾胃中焦，人參湯即理中湯，中土陽氣足則胸中大氣旺，即如尤在涇所云：“否則速復其不振之陽，蓋去邪之實，即以安正；養陽之虛，即以逐陰，是在審其病之久暫，與氣之虛實而決之。”

胸痹心痛短氣諸癥當分虛實，《金匱要略·胸痹心痛短氣病》所論諸癥均為虛中夾實，該篇中立“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也”。此一條文，即以“短氣”一癥舉例說明其他各癥病機，即“非平人，素有寒熱”，該篇所論病機皆為“陽虛陰弦”，以陽虛為本，陰寒為標，陽虛以中陽虧虛、為本；陰寒以痰濁飲停、氣機阻滯為標，治療上注重通陽為先。胸痹為胸痛之漸，心痛乃胸痛之極，治療上當根據病情緩急施治。“胸痹緩急者，薏苡附子散主之。”此一條文為胸痹輕癥，時緩時急，治以標本同治，方中薏苡仁化太陰痰濁，附子溫通太陰陰寒，只此二味，上中二焦同治。胸痛重癥則見“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”，以一派大辛大熱之品溫中通陽，顧護心氣，誠如尤在涇所云“烏、附、椒、姜，同力協濟，以振陽氣而逐陰邪，取赤石脂，所以安心氣也”，篇后附“九痛丸”亦以“積冷結氣”為因，治以通陽為先。

3 結語

陰陽理論是古人認識事物重要的思維方式，陽氣為重和陰陽開闔樞理論是《黃帝內經》陰陽理論的重要組成部分，《金匱要略·胸痹心痛短氣病》中以道御術，在疾病這個“術”的層面巧妙運用了《黃帝內經》陰陽理論體系，在胸痹心痛短氣病的病機認識和治療上潛移默化地加以發揮，完美詮釋了陰陽理論對疾病的指導意義。