傅瑞陽治療項痹臨證經驗擷要*

郭小青 李金霞 王婭玲 傅瑞陽

浙江中醫藥大學附屬湖州中醫院 浙江 湖州 313000

傅瑞陽主任中醫師系浙江省名中醫，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事臨床工作三十余年，主張辨證施治，因人施法，推崇浙北傷科動靜相間、剛柔共濟、筋骨兼顧的獨特推拿手法，并結合中藥內服，形成獨具特色的治療心得。筆者跟隨傅師學習，受益匪淺，茲總結其治療項痹經驗如下。

1 病因病機

項痹起病，主要由于感受風寒濕邪、或長期不當姿勢勞損、或扭挫外傷、或年老體弱久病等因素作用，使頸部經絡氣血運行不暢，頸部肌肉筋骨失養，出現頸項酸痛僵硬，牽涉肩背，活動不利，或肢體麻木，或頭痛頭暈，肢體乏力，肌肉萎縮，甚則步態不穩，甚至肌肉萎縮等表現的病證。傅主任認為，本病早期在經，多為實證，表現為頸部疼痛明顯；久則可見痰瘀閉阻，肝陽上亢，痰濕痹阻，阻遏氣血運行，表現頸沉重，頭脹痛、頭暈、惡心嘔吐；中晚期在絡，多為虛證或虛實夾雜之證，肝腎虧損，筋失所養，可出現肢體麻木，肌肉萎縮、乏力等癥狀。

2 辨證論治

傅主任指出，項痹應當分經絡、辨寒熱、明虛實。病在經者以疏通為用，在絡者以溫補為主；病屬寒者宜疏風散寒，屬熱者宜宣通化熱。初病邪氣盛則實，久痹正虛，痹久成痿，可見虛證或虛實夾雜之證。

2.1 分經絡：傅主任認為，辨在經在絡，可為治療提供依據。督脈、手足少陽經、足太陽經循行于頸部，手足陽明、足少陰、任脈通過絡脈、經別、經筋與頸部聯系。故在項痹診療時辨經以明辨其病位。《臨證指南醫案》云“大凡邪中于經為痹，邪中于絡為痿”。凡新病多在經，久病在絡，故分在經在絡可知病之深淺。傅主任主張“在經者以疏通為用，在絡者以溫補為主”的治療原則，用藥時多加蟲類搜剔之藥以通經活絡，使邪氣外透。

2.2 辨寒熱：《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”又曰：“痹者，寒氣多也，有寒故痛也?！睆堉倬啊秱摗吩唬骸疤栔疄椴?，脈浮、頭項強痛而惡寒。”風寒之于表，方用桂枝加葛根湯加減?！端貑枴ご虩帷吩唬骸吧頍?，熱爭則項痛而強。”風寒濕久而化熱，灼傷經絡，傷及其氣，故治宜宣通化熱、益氣固津，方用桂枝白虎湯加減。

2.3 明虛實：《素問·調經論 》曰：“百病之生，皆有虛實?！辈≈戮茫爸⑺?，兼證之異，項痹診治，應注重虛與實。大凡病之初期多屬實，以疏經活血為主。明·戴元禮《證治要訣》曰：“人多有挫閃，及久坐并失枕，而致項強不可轉移者，皆由腎虛不能升肝，肝虛無以養筋，故機關不利?！惫矢文I虧虛，骨枯髓減，虛筋失所養，外受風寒濕侵襲或痰瘀留滯，經絡氣血阻滯于項，使其失暢，發為項痹。故項痹也可見虛實夾雜之證，急則治其標，緩則治其本。明·李梴在《醫學入門·外集》曰“痹久亦能成痿”，久痹日久正虛，窮及肝腎，“肝氣衰，筋不能動”進而“腎藏衰，形體皆極”，此時項痹多為虛證，由痹轉為痿，治多以補肝腎、強筋骨為主。

3 用藥原則

傅主任治療項痹善用風藥，遵循以通為用，虛實異治的原則。多用風藥，因其辛散輕靈，引藥上行，可直達病所。無論寒熱、虛實、表里，配伍風藥，可疏暢氣機，活血以破其滯，亦可溫陽而不滯?！毒霸廊珪わL痹》曰：“蓋痹者閉也，以氣為邪所閉，不得通行而病也?！比~天士《臨證指南醫案·痹》曰：“其實痹者，閉而不通之謂也?！盵1]故項痹者閉而不通，治應以通為用，通而不痛，痹自除。實證疏經活血為治則，方用桂枝加葛根湯隨證，虛者黃芪桂枝五物湯化裁。黃芪桂枝五物湯原方出自《金匱要略·血痹虛勞脈證并治篇》，仲景認為：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！?/p>

4 手法之要

傅主任在外治時，推崇以動靜相間、剛柔共濟、筋骨兼顧為特點的浙北傷科推拿手法，關鍵在于手法自然，連接流暢，猶如太極之圓潤，收放有序，力透病所，中病即止[2]。推拿手法必須因時、因地、因人制宜。

4.1 辨證施法，手摸心會：手法治療前要明確疾病性質、經絡、虛實，后進行辨證施法，根據年齡有老幼之分、體質有強弱之別、病情有輕重之差、證候有虛實之異，選擇合適的手法與合適治療時間。通過醫者手去感受筋與骨之失衡，判斷手法之輕重、力度等，形成手法實施方案，做到心明手巧，手法運用自如。

4.2 手法嫻熟，形與神俱：手法宜輕柔、靈巧準確而扎實，力到病所；切忌動作粗暴生硬，或拘泥呆板。手法的熟練程度尤為重要，應達到“形神俱備”?！靶巍笔侵甘址ǖ耐庠趧幼餍问?；“神”則是指手法的內涵，包括手法力度、速度、頻率，以及常人感覺難以把握的、無形的“氣”和“意”的運用，均屬于手法“神”的范疇。手法操作應是干凈利落，無多余動作，中病即止。

4.3 重點突出，輕重結合：把重點放在疾病之根本，及引起筋骨失衡的關鍵。抓住主癥，明確主法，兼顧次癥，在常規手法中加以加減，判斷經絡走行，以點、線、面相結合的方式，即采用點穴、舒筋通絡手法，重建頸椎應力平衡，恢復頸椎內源性穩定，使之上下左右、遠端、近端的肌肉都能松弛，以達到通經活絡、宜通氣血的目的。推拿手法之輕重，根據醫者與患者的主觀感受來判定。以患者能耐受為度，忌虛飄無力，淺不透內，只摩皮膚，不觸肌肉；而應沉實有力，深透入里，使手下的力量通過皮膚而透達深部，既不可過重，又不能太輕，把握“中病即止，過猶不及”的原則。

4.4 穩準輕巧，剛柔相濟：手法的發力和收力應做到“穩、準、輕、巧”。如對頸椎的扳法時機拿捏要準，定點準確，手法直接作用于病變節段，用力穩妥，發力輕快，收發自如，以巧代力，每個動作都要有針對性和目的性，以改善頸椎生理弧度和頸椎曲度為目的，忌華而不實的繁瑣動作，簡潔明了，“中而痛解”，恰到好處。剛柔相濟，是指剛勁與柔和的手法互補使用。如肌肉緊張、痙攣，需使用彈筋手法以解除肌肉的痙攣，但是如果一開始就用強力彈筋手法,以剛克剛，不但患者不易接受，而且還會造成局部充血，更加腫脹，并因為疼痛造成局部肌肉更加緊張。故先用柔和手法，之后逐漸加重，循序漸進，使患者能適應，待肌肉充分放松后，使用脊柱微調手法，達“骨正筋自順”的目的，往往事半功倍。

5 驗案舉例

楊某某，女，32歲。2018年7月3日初診。以“頸項酸痛不適3天”為主訴。患者3天前因出汗吹空調出現頸部酸痛不適，頸項部發緊、僵直，轉側不利，惡風畏寒，飲食尚可，二便正常，舌淡紅、苔白，脈緊。檢：頸椎生理曲度變直，右側斜方肌緊張，局部壓痛明顯，椎間孔擠壓試驗、右臂叢神經牽拉試驗+，霍氏征-。頸椎正側位及雙斜位片示：頸椎生理曲度變直伴輕度反曲，椎體未見骨質增生，各椎間隙均等，附件未見異常。雙側椎間孔未見明顯狹窄。病機為風寒侵襲，痹阻經絡。中醫診斷：項痹，風寒阻絡型；西醫診斷：頸椎病。法擬祛風散寒，通絡止痛，內治：桂枝加葛根湯方加減，藥用桂枝、川芎、羌活各6g，雞血藤12g，生姜5g，全蝎、細辛、甘草各3g，白芍、五加皮、威靈仙、葛根各10g。5劑。系顆粒劑，每日1劑，早晚分服。外治：頸部枕頷帶牽引，牽引力4kg，手法使用理筋通督手法結合定點旋轉扳法，以恢復頸椎曲度消除肌痙攣。2018年7月13日二診。患者頸項部僵直、惡風等癥已除，牽涉酸痛緩解，但轉側仍感不便，手法以脊柱微調法，理筋整脊，頸胸同治。2周后電話隨訪，述頸項無明顯不適，活動自如，恢復日常工作和生活。

按：患者因受寒后出現頸項部發緊、僵直，轉側不利，惡風畏寒為風寒侵襲，痹阻經絡所致。方中葛根、羌活善于上疏頭頸筋脈，筋脈通則痛止；桂枝、生姜可解肌祛風，宣通經氣；細辛散寒止痛；當歸、雞血藤、川芎調氣活血通絡；威靈仙、五加皮、雞血藤祛風濕除痹痛；加以蟲類藥物走竄之品全蝎，通經活絡止痛；白芍、川芎養氣血以柔筋，祛邪外出；甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏祛風散寒，通絡止痛之效。傅師通過觸診結合臨床影像學的分析，確定調整的部位和方向。牽引后，采用理筋通督手法，達到舒筋理肌，舒緩肌肉僵硬的目的，后用定點旋轉扳法，作用的點集中于“筋出槽”“骨錯縫”之部位，用力穩妥，發力輕快，收發自如以巧代力，“中而痛解”，調整了頸椎不良的位置關系，恢復患者頸椎的生理弧度。諸法合用，骨正筋順，氣血通暢，肌筋得養，則病自愈。誠所謂“通則不痛”，氣血得以流暢運行，則寒濕自除，經脈得以濡養，從而達到標本兼治目的。