李偉林治療肝硬化腹水經驗探析

陳永青 張君利 蔡 雷 徐凱麗 李偉林

臺州市中醫院 浙江 臺州 318000

李偉林主任中醫師系浙江省名中醫、浙江中醫藥大學兼職教授，從事臨床數十載，治療經驗豐富。他提倡辨證論治、病證結合，并運用中醫經典理論指導臨床，在實踐中不斷總結創新。余有幸跟師侍診，現將其治療肝硬化腹水的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

肝硬化腹水屬于中醫學臌脹范疇[1]，李主任認為，其病因多由內、外兩個方面所致，情志失調、飲食不節、嗜酒無制，勞欲過度等為內因，感染濕濁蟲毒之邪為其外因。內外交困，傷及肝脾，肝氣郁滯，失于疏泄條達，以致脾胃運化功能失職，清陽不升，濁陰不降，清濁相混，停于體內，遂成臌脹。李主任認為，肝硬化腹水多屬本虛標實、虛實夾雜之癥，因感受濕濁毒邪，肝膽脾胃受損，疏泄運化失常，氣機阻滯、血瘀內停，痰濁水濕凝聚，結于肚腹之中而成本病。久則傷及于腎，腎陽不足，開闔失司，氣化不利，水濕愈盛；若病久陽損及陰或濕聚熱積耗傷陰液，則肝腎陰虧，陽無所化，水津失布，則脹滿更甚。由于本病病機復雜，病程較久，故病機虛實寒熱兼夾，臨癥應詳審之。

2 辨證論治

2.1 疏肝行氣，清熱利水：李主任認為，患者因情志失調、生活飲食不慎，感受濕濁毒邪，積之化熱，阻于中焦，熏蒸肝膽，以致肝膽氣機阻滯，失其疏泄條達，血行不暢，水不得泄而成臌脹。臨床中此類病人多表現為脅肋脹痛、口苦納呆、惡心欲吐、腹大堅滿、身目黃染、小便黃赤、大便秘結或黏膩不爽、舌苔黃或厚膩、脈弦數等癥狀。實驗室檢查可見谷丙、谷草轉氨酶升高、血清膽紅素異常、肝炎病毒載量高等。此時治療當以疏肝行氣、清熱利水為主，使肝疏氣行、熱清濕利，則諸癥可除。常用自擬肝1方（金錢草、茵陳、綿萆薢、薏苡仁、赤芍、郁金、柴胡、炒谷芽、炒麥芽、麥冬等）加減治療。方中柴胡、郁金疏肝行氣，茵陳、金錢草、萆薢、薏苡仁、赤芍等清熱利水，炒谷芽、炒麥芽用以顧護中焦脾胃，防大劑寒涼傷中。麥冬反佐，既防苦寒化濕之品耗傷陰液，又能養陰扶正以固本。濕邪較重者加土茯苓、蒼術；腹滿脹急者加枳實、木香、萊菔子、厚樸；熱邪偏重者加虎杖、牡丹皮、貓爪草、雞骨草等。

2.2 健脾益氣，化濕行水：李主任認為，肝硬化腹水患者因于肝失疏泄、氣機不暢，必定影響脾之健運功能，該病始發即有脾臟受損表現如嘔惡、納差、腹脹、乏力、厭食油膩、便溏等。誠如《內經》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”久之脾虛更甚，氣血生化乏源，則全身營養不足，氣血虧虛，脾主運化功能失常，不能運化水濕，進一步加重病情。臨床表現為腹水，腹大按之如囊裹水，腹部墜脹感，食后尤甚，面白浮腫，氣少懶言，舌淡黯、苔薄白或白膩，脈弱。實驗室檢查可見血清白蛋白降低，白細胞、血小板甚至全血減少。治療以健脾益氣、化濕行水為法，方選四君子湯、胃苓湯等。常用藥物：茯苓、白術、黃芪、陳皮、澤瀉、蒼術、薏苡仁、砂仁等。處方中重用茯苓、白術，可用至60～100g，二者應用于脾虛濕盛之肝硬化腹水患者，其健脾燥濕、利小便、退水腫之功效顯著，脾之運化功能恢復，濕邪祛除，肝臟郁滯得解，則肝用自復，此當為治肝實脾之要。若脾病日久，損及腎陽，脾腎陽虛明顯者，則當選用真武湯加減以溫陽化氣利水。

2.3 宣化三焦，通調利水：《素問·靈蘭秘典論》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”說明三焦是水液升降出入的通道，具有疏通水道，運化水液的功能，一身之水液代謝以氣化為動力，以三焦為通道，才能正常的升降出入。三焦水道通利，則水液運化通暢，若三焦水道不通，則致水液代謝紊亂。作為六腑之一，三焦的功能特點為“以通為用”。若三焦壅塞不通，上下出入之機閉塞，氣滯不通，則津液運化障礙，水濕停蓄于腹中，而形成腹水。李主任認為，開宣上焦、健運中焦、疏利下焦為肝硬化腹水的重要治法。上焦不宣，則濕不易行，中焦不運，則濕不易化，下焦不利，則濕無去路。故在臨床辨治中常選擇性應用宣上、暢中、通下之藥物。如濕遏肺衛，肢體酸楚，胸悶咳嗽者加前胡、藿香、桔梗、蘇葉、防風、杏仁等宣發肺氣之品，宣上焦以開鬼門祛水；濕阻中焦，脘痞納少，口中黏膩者加厚樸、木香、蒼術、薏苡仁、陳皮、白豆蔻等理中焦以轉樞機利水；濕阻下焦，小便不利者加澤瀉、通草、車前草、冬瓜皮、赤小豆等利下焦以潔凈府行水。

2.4 柔肝滋腎，養陰利水：肝體陰而用陽，肝之疏泄功能的正常全靠肝陰血之滋養。《臨證指南醫案》云：“肝為剛臟，非柔潤不能調和。”李主任認為，肝硬化患者往往病程長久，損傷肝體，耗傷陰液，虧損肝血。肝木失于滋養，腹水形成后，困于中州更加導致氣血生化乏源，又因病程過長，過度耗損正氣，終至肝腎俱虛。而腎精虧虛，水不養木，肝陰更加匱乏，循環反復，疾病益重[2]。肝腎虧虛不能封藏精血，精血反轉為水而內聚于腹。臨床表現為口干、膚燥，齒衄、鼻衄，下肢浮腫，小便少，大便干或溏，舌降紅、苔剝或無苔，脈細數。李主任指出，昔吳鞠通以為下焦溫病的主要病位在厥陰肝和少陰腎，所損乃肝腎陰精又謂真陰真液。故陰液的耗傷必須填精養血以救陰。然肝硬化晚期往往是陰虛與濕熱兼見，可夾有身目黃染，舌苔黃膩等濕熱癥狀。濕困者治宜化濕利小便，陰虛者理當滋陰，而化濕可加重陰虛，滋陰又可加重濕困，此為治療的矛盾體。李主任宗仲景以阿膠等血肉有情之品治療邪實陰傷之意，將化濕利小便與填補肝腎真陰結合起來擬方以治療肝硬化后期陰液耗傷者。方取茵陳五苓合三甲復脈湯加減，主藥如下：鱉甲、太子參、丹參、阿膠、熟地、茯苓、豬苓、白芍、防己、麥冬、牡蠣、薏苡仁、雞內金、赤小豆、茵陳、金錢草、龜版、炙甘草。

2.5 化瘀通絡，活血行水：李主任指出，血瘀是腹水形成和加重的重要原因，即《金匱要略》曰：“血不利則為水。”氣為血之帥，血為氣之母，氣能推動津液運行，氣滯則血瘀，氣滯則津停為水為濕，氣不統血，則血液妄行，溢于脈外為離經之瘀血。瘀血積于肝脾，則肝脾腫大，胸脅刺痛；瘀血阻于經絡，則見皮下瘀斑、出血或有肝掌；瘀血積于經脈，則可腹壁青筋暴露，或食管－胃底靜脈曲張。臨床診見：腹大堅滿，面色晦黯，四肢消瘦，腹壁靜脈暴張，肌膚甲錯等，舌黯、苔燥，脈澀。血瘀亦可致氣滯、水停，血瘀日久亦可化熱。因此，李主任認為，活血化瘀通絡行水之法在肝硬化腹水治療過程中具有重要意義。臨證之際，活血常選用丹參、紅花、澤蘭、赤芍、益母草、桃仁之類。方選當歸芍藥散、桂枝茯苓丸、血府逐瘀湯等加減治療。

3 驗案舉隅

王某某，男，58歲。2019年2月10日初診。診斷為乙肝后肝硬化失代償期2年，現服用恩替卡韋分散片抗病毒治療。就診時腹部脹大不適，全身乏力，尿量少，雙下肢輕度凹陷性水腫，口干，納減，大便干，寐差。舌質紅、苔膩，脈弦細。上腹部B超提示大量腹腔積液。以舌脈合參，乃邪毒久侵，損傷肝脾，肝郁脾虛，水液不運；濕邪久稽，耗氣傷陰。治當健脾、利水、養肝。藥用：生白術、茯苓皮、大腹皮、白茅根、丹參各30g，生白芍、麥冬、澤瀉各10g，石斛9g，生牡蠣24g，太子參、劉寄奴、酸棗仁各15g。7劑。每日1劑，水煎服，早晚分服。二診時訴腹脹滿較前明顯改善，下肢腫退，惟食后覺腹脹。于上方去酸棗仁，加用茯苓30g，炒稻芽15g。服藥1月后，諸癥不顯，復查上腹部B超提示少量腹水。繼服中藥善后調理。

按：李主任常說，本虛標實、虛實交錯為本病的主要病機特點。在臨證遣藥時，對于古書中牽牛、甘遂之類，理論未嘗不可用，然慮病人天稟日薄，而脾胃腎多虛，恐不勝藥力，故用藥宜補中瀉水，以正氣無傷而邪氣盡出為妙。瀉水無非從大小便而出，然水從大便出者其勢逆，水從小便出者其勢順，逆則效速而氣傷，順則效緩而氣固，蓋凡水必從膀胱之氣化由陰器出者以為順也。肺為水之上源，養陰滋腎以致濕水凝滯，故不如潤肺，肺潤則清肅功能恢復，通調水道的功能自然增強，故取方用麥冬、石斛以養肺陰而提高利水療效。該病患選方用藥以太子參、茯苓、生白術、茯苓皮、白茅根、大腹皮等健脾利水消脹為主，麥冬、石斛、酸棗仁養陰為輔，丹參、劉寄奴、生牡蠣軟堅調肝為佐，寓健脾、利水、養肝于一體，既能健脾以治本，又可利水以治標，且養肝而不傷陰，故能獲良效。臨床治療此病值得借鑒。