趙進喜治療糖尿病腹瀉經驗

浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江 杭州 310005

糖尿病腹瀉屬于糖尿病慢性并發癥，研究顯示糖尿病腹瀉的患病率為4%～22%[1-2]，常見于病程較長、血糖控制不佳的糖尿病患者，臨床以大便次數增多，大便性狀改變，或者腹瀉與便秘交替出現，多不伴有腹痛，便常規及細菌培養無明顯異常。現代醫學對糖尿病腹瀉尚無特效療法，而中醫治療具有獨特優勢。

北京中醫藥大學附屬第一臨床醫學院趙進喜教授，師從國醫大師呂仁和教授，長時間從事內分泌科臨床診療工作，致力于中醫經典理論的臨床解讀與運用，積累了豐富的臨床經驗，他結合對《傷寒論》的研究心得，形成了“辨體質、辨病、辨證”三位一體的臨床診療模式，應用于糖尿病及其并發癥臨床治療，取得良好的療效。筆者有幸師從趙師侍診，恩師耳提面命，獲益良多。

關于糖尿病腹瀉的中醫病名，趙師繼承了呂仁和教授對于消渴病的分期思想[3]，認為糖尿病腹瀉為一特定的疾病，是繼發于糖尿病的腹瀉，屬于消癉期的臨床表現，應該有別于一般的泄瀉，其中醫病名亦應當體現出消渴病與泄瀉的關系，故建議采用“消渴病·泄瀉”的診斷[4]，病機上強調“熱傷氣陰”為消渴病的基本病機，貫穿消渴病整個病程，包括“消渴病·泄瀉”等并發癥的病程中，長期熱邪不解耗傷脾胃之氣，“火與元氣不兩立”，虛氣之處便是容邪之所，外邪入里或飲食不慎、寒溫不適、勞逸失當等因素致使邪入中焦，中焦不能正常升清降濁，清濁相亂，發為泄瀉。其主要病位在中焦，病性為虛實夾雜。趙師尤其重視體質在發病中的重要作用，認為本病尤易發生于素體中氣虛弱之人，如少陽氣郁、太陰脾虛、少陰陽虛體質之人。現結合趙師“辨體質、辨病、辨證”三位一體的臨床診療模式介紹其在消渴病·泄瀉中的具體應用。

1 辨體質

趙師根據《傷寒論》的三陰三陽理論提出三陰三陽系統論，三陰三陽的實質即為人體的六大生理系統，不同生理系統氣血陰陽在每個個體上表現出天然的不平衡，在臨床上即表現為三陰三陽六大類體質，《傷寒論》實為描述六種不同體質的人群患病的治療方法，三而三之，故體質大體可分為十八種[5]，不同類型體質的人易患疾病不同，同患消渴病，不同體質的病人合并并發癥也不盡相同，故在臨證中著眼體質的辨識。“消渴病·泄瀉”多發生于少陽氣郁、太陰脾虛、少陰陽虛體質之人，或為陽明胃熱體質之人誤下所致。少陽氣郁之人多表現為平素心眼小，愛生悶氣，患此病易表現為痛瀉要方證；太陰脾虛之人多表現為體型肥胖，缺乏運動，乏力，易腹瀉，患此病易表現為參苓白術散證；少陰陽虛之人多表現為平素畏寒體虛，腰膝酸軟，患此病易表現為四神丸或四逆湯證；陽明胃熱之人多表現為體格健壯，體力強，食欲旺盛，被誤下致此病易表現為從陽化熱的葛根芩連湯證或誤下傷陽的理中湯證。

2 辨病

趙師認為每種疾病都有其發生、發展變化的一般規律和自身特點[6]，強調“一病必有主方，一方必有主藥”，每一種疾病都有其核心病機，在疾病的任何階段都應該抓住核心病機，結合患者的體質和臨床表現辨證論治，臨床上應該辨病與辨證論治相結合。趙師認為“熱傷氣陰”為消渴病的基本病機[7]，貫穿消渴病始終，治療上強調“謹守病機”，時時不忘“熱傷氣陰”的基本病機。在“消渴病·泄瀉”的臨床實踐中不能忽略消渴病的存在，避免過用辛熱燥烈之藥，使用溫藥的同時亦多采用寒涼藥物以反佐，以免加重消渴病病情發展。用藥上要注意選擇有利于控制消渴病病情的藥物，常用藥物如黃連、肉桂、蒼術、仙鶴草等。黃連苦寒性燥，功能清熱燥濕、瀉火解毒，能清熱“止消渴”（《名醫別錄》），同時能堅陰止利，治療“腹痛下利”（《神農本草經》）。肉桂辛甘大熱，能補元陽，暖脾胃，《神農本草經》謂其“補中益氣”，適用于脾腎陽虛所致之泄瀉。趙師將其用于“消渴病·泄瀉”的治療，慮其“熱傷氣陰”之本而少用其量，以防加重其熱而更傷氣陰，一般用量為3g。蒼術辛苦而溫，功能燥濕健脾，發散風寒，辛能開郁，苦能燥濕，適用于濕邪困阻氣機之泄瀉，《本草綱目》云其可治“脾濕下流……滑瀉腸風”，蒼術配玄參為施今墨先生降糖對藥之一。趙師認為，泄瀉總不離于濕邪，故去玄參之滋潤，獨取蒼術燥濕、斂脾精。仙鶴草又名脫力草，味苦澀性平，功能收斂止血、止痢、殺蟲，《滇南本草》謂其治療“日久赤白血痢”，臨床以其收斂作用適用于泄瀉日久邪去而泄猶不止者，以其有補虛強壯作用，又能兼顧正氣虧虛之本。

3 辨證

“消渴病·泄瀉”為泄瀉中的特殊類型，其病位在中焦，其病機總屬中焦運化無力，或因肝郁氣滯克伐脾胃，或因濕熱中阻脾運失常，或因腎陽虧虛火不暖土，致使脾氣升清不及，則病泄瀉。趙師對于“消渴病·泄瀉”具體證型可分為：①脾胃虛弱，以參苓白術散加減；②脾腎陽虛，以理中湯合四神丸加減；③濕熱中阻，以葛根芩連湯加減；④肝脾不和，以痛瀉要方加減[8]。但臨床實踐中單一證型并不多見，多為多種證型相兼為病，故實際診療中多需健脾、溫腎、柔肝、固攝、祛濕等諸法并用。

趙師指出，證候為患者當前身體狀態的全面總結，其對于病之何由來與病之何以去并不能有明確的指導，故在臨證中強調辨體質、辨病、辨證論治相結合。“正為本，邪為標”，辨體質即為從正氣的角度抓住疾病的本質，為疾病發生發展的根本原因，本病即多發生于少陽氣郁、太陰脾虛、少陰陽虛體質之人，或為陽明胃熱體質之人誤下所致；辨病強調基本病機，為疾病的進一步發展指明了方向，指導預后；辨證強調對當前狀態的全面總結。因此臨證中首重辨證，結合患者的體質，選擇適合的方藥，趙教授在臨床診療之余常給我們舉例：同為濕熱下注之證，少陽郁熱之人選用龍膽瀉肝湯，而太陰脾虛之人則選用四妙散，強調了體質的重要性；在辨體質辨證的基礎上結合“熱傷氣陰”的基本病機，有針對性地選用同時有利于消渴病與泄瀉的方藥，所謂“辨方證，選效藥”。

4 典型案例

么某，男，34歲。2015年3月19日初診。糖尿病史5年，近期血糖控制可，近1月出現腹瀉水樣便，夜間明顯，無里急后重及腹痛，糞質清稀無臭，1日5～6次，痛苦異常，不敢食冷物，疲乏無力，精神不振，眠差早醒，醒后不易入睡，平素畏寒，手足冷，有時手心熱，舌黯紅、苔白膩，脈沉。診斷：消渴病·泄瀉。辨證：消渴病日久，陰損及陽。治法：健脾溫腎，堅陰止瀉。處方：黃連、茯苓、清半夏、肉蓯蓉各12g，干姜、陳皮、五味子、吳茱萸、補骨脂各9g，肉桂3g，炒蒼術、白術各18g，仙鶴草、山萸肉各30g，炙甘草6g，炒山藥、炒蓮子、荔枝核各15g。14劑。水煎服，每日1劑。2015年6月2日二診，服藥后腹瀉減至每日2～3次。停服湯藥，自行口服四神丸鞏固療效。病情未見繼續改善來診，后半夜腹瀉明顯，手足冷，關節屈伸不利，眠差，舌黯紅、苔白膩，脈沉。上方加炒白芍10g，烏梅9g，煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各30g。14劑。水煎服，每日1劑。2015年6月23日來診訴已不再腹瀉，大便每日1次，睡眠明顯改善。

按：患者平素畏寒，手足冷，精神差，屬少陰陽虛體質，患消渴病日久，由于素體陽虛，更易傷陽，陰損及陽，火不生土，則脾腎俱病，脾主運化、固攝，腎主封藏、司二便，故脾腎陽虛則腹瀉水樣便，夜間陰氣勝，故夜間加重，眠差早醒、有時手心熱則稍顯消渴病陰虛之本，故治療仿黃連湯意合用四神丸治療，以黃連清熱堅陰止利，四神丸、肉桂、干姜以溫脾腎之陽兼顧少陰陽虛之體，炒蒼術、白術、茯苓、陳皮、清半夏、炙甘草、炒山藥、炒蓮子以健脾止瀉，諸藥炒用以收“澀以收之”之效，山萸肉斂陰以防脫，兼顧陰虛之本，荔枝核、仙鶴草行氣補虛，藥后腹瀉次數減少，僅以四神丸鞏固而不效，細問其腹瀉以后半夜為主，與五更瀉同機，用四神丸不效，當從肝論治，故二診加白芍、烏梅以柔肝，煅龍骨、煅牡蠣平肝兼能收澀止利、重鎮安神，藥后腹瀉止，睡眠改善。

綜上所述，趙師臨證重視辨體質，強調辨病與辨證論治相結合，形成了“辨體質、辨病、辨證”三位一體的臨床診療模式，“消渴病·泄瀉”多發生于少陽肝郁、太陰脾虛、少陰腎虛體質之人，或為陽明胃熱體質之人誤治所致，重視消渴病“熱傷氣陰”的基本病機，根據辨證應用健脾、溫腎、柔肝、固攝、祛濕等諸法并用，從而治療消渴病·泄瀉取得了良好的療效。