運用柴芩溫膽湯加減治療化療相關性惡心嘔吐臨證體會

李銀銀 駱學新

1 浙江中醫藥大學第二臨床醫學院 浙江 杭州 310053

2 紹興市第二醫院 浙江 紹興 312000

化療相關性惡心嘔吐（CINV）是惡性腫瘤化療中最常見的不良反應，嚴重者可給患者生理、心理帶來極大痛苦，降低患者生活質量，甚至因為恐懼心理而中斷化療[1]。目前臨床上多采用5-HT 3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑、多巴胺、組胺、毒蕈堿受體阻滯劑、糖皮質類固醇等藥物防治化療相關性嘔吐。中醫藥在治療化療相關性惡心嘔吐方面具有一定優勢。

駱學新主任中醫師，系浙江省基層名中醫、紹興市名中醫，從醫30余載，擅長各種惡性腫瘤的術后康復，放化療患者的輔助治療，中晚期惡性腫瘤及疑難雜癥的治療。現將駱師運用柴芩溫膽湯加減治療化療相關性惡心嘔吐的經驗介紹如下，以供中醫臨床治療化療相關性惡心嘔吐作參考。

1 從“痰”論治化療相關性惡心嘔吐

駱學新主任認為，化療相關性惡心嘔吐可歸屬中醫學中的“嘔吐”，臨床多見痰濁中阻證，腫瘤患者經過化療后，受內外諸多因素的影響，容易出現脾失運化的表現。患者或脾胃素虛，或病后體弱，耗傷中氣，脾虛不能化生精微，胃虛不能受盛水谷，運化失司，痰濁內生，上逆成嘔，正如《景岳全書·雜證謨》云：“蓋痰涎之化，本由水谷，使果脾強胃健如少壯者流，則隨食隨化皆成氣血，焉得留而為痰……五臟之病雖倶能生痰，然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰。”腫瘤患者多有情志不遂，或惱怒傷肝，肝郁化火，肝失疏泄調達，氣機升降失常，土壅木郁或肝（膽）氣橫逆犯胃，導致肝脾不和或肝胃不和或膽胃不和，胃氣上逆。或憂思傷脾，脾失健運，食難運化，痰濁內生，胃失和降，胃氣上逆而出現惡心欲吐或頻繁嘔吐。

痰有狹義和廣義之分，狹義的痰，是指呼吸系統的分泌物，廣義的痰，則被認為是津、液因氣化功能失常在人體內逐漸積聚形成的產物及其病理變化。

化療相關性惡心嘔吐的致病因素為無形的、廣義的痰，在手術、化療藥物的作用下，脾胃運化失常，氣機升降出入紊亂，易致津液運化不暢，濕邪內生，久則津液凝結成痰，痰凝阻礙經脈，氣血運行不暢，再次形成新的痰濁。由此可見，痰是化療相關性惡心嘔吐的發病之本。

2 治則消痰理氣、清膽和胃

治痰先理氣，氣順則痰消。痰有在上、在中、在下之別，在中之痰，宜消。駱學新主任指出，化療相關性惡心嘔吐的病因多為在中之痰，可采取消痰理氣、溫膽和胃的治法，方選柴芩溫膽湯加減。

《三因極一病證方論》[2]中介紹溫膽湯：“治心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不詳，或異象惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸癥，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安。”溫膽湯是在二陳湯理氣化痰的基礎上增加了清膽和胃的功效，《丹溪心法》[3]指出：“二陳湯一身之痰都能管，如在下加下引藥，如在上加上引藥”。柴芩溫膽湯是在溫膽湯的基礎上加黃芩、柴胡二味藥，臨床見癥較多，錯綜復雜，有無從下手之感者，只要內有痰氣交阻之病機，均可用本方治療，待痰開氣行，再隨癥而治[4]。

3 病案舉例

陳某，女，59歲。2019年3月22日初診。主訴：胃癌術后2月余，化療后13天。患者2019年1月10日在某醫院行腹腔鏡下胃癌根治術，術后病理：①胃體小彎側潰瘍型（瘤體大小3.3cm×2.5cm×0.5cm）低分化癌，部分為印戒細胞癌，浸潤至漿膜，轉移至（小彎側）1/27只，（大彎側）0/3只，（幽門下）0/7只，（第八組）0/2只淋巴結；②上、下切緣陰性；③（大網膜）纖維脂肪組織。病理診斷為PT2N1M0，分期II期。術后已行2次化療，末次時間為2019年3月9日。輔助檢查：2019年3月8日血常規：RBC 3.54×1012/L，Hb 102g/L。診見：不思飲食，惡心欲吐，噯氣反酸，腹脹，口臭，稍感乏力，悲觀厭世情緒明顯，失眠多夢，大便尚正常，無便秘、腹瀉便溏。苔黃厚膩，脈弦滑。方藥如下：姜半夏、陳皮、枳殼、姜竹茹、炒黃芩、柴胡各10g，茯苓、車前子（包煎）、澤瀉、薏苡仁、煅瓦楞、蒲公英、仙鶴草各30g，焦山楂、六神曲各20g，雞內金、浙貝母、烏藥、木香各15g。7劑，水煎溫服，每日2次。

2019年3月29日二診，患者胃納好轉，仍有惡心感，但無嘔吐，腹脹、口臭改善，舌苔仍厚膩，便秘。在上方基礎上加蒼術15g，厚樸、萊菔子各10g，加強健脾燥濕，行氣寬中，降氣化痰之功，加生白術30g以，健脾通便。14劑，水煎溫服，每日2次。

2019年4月12日三診，患者大便通暢，睡眠改善，無明顯惡心嘔吐，苔厚膩較前好轉，上方基礎上改生白術為15g，去蒼術、厚樸、萊菔子。后患者繼續接受化療，未再出現明顯的化療相關性惡心嘔吐，長期門診治療中。

按：該患者胃癌術后、化療后，出現惡心嘔吐、不思飲食，正氣受損，脾胃運化失常，痰飲內生，復由情志不遂，膽失疏泄，氣郁生痰，痰濁內擾、膽胃不和，胃失和降，出現惡心嘔吐、不思飲食，膽為邪擾，失其寧謐，則心煩不眠、夜多異夢。西醫診斷化療相關性惡心嘔吐，結合病史、體征及其舌脈象：患者惡心嘔吐、不思飲食、苔黃膩、脈弦滑，中醫辨病屬嘔吐，辨證當屬痰熱中阻，膽胃不和，肝郁氣滯。病位主要在胃，與肝脾密切相關，病機主要是胃失和降。治以消痰理氣、清膽和胃，方選柴芩溫膽湯，隨癥加減。是方中，柴胡疏肝解郁，輕清宣散，黃芩泄熱燥濕，清肅沉降，兩藥相伍，一升一降，既可布達少陽氣郁，發越少陽火郁，調暢少陽之氣機，又可清泄肝膽之濕熱，黃芩性寒，炒后減其寒性，以免苦寒伐胃。張錫純對黃芩、柴胡的解釋為：柴胡稟少陽生發之氣，為足少陽主藥而兼治足厥陰。肝氣不暢者，此能舒之；膽火甚熾盛者，此能散之。黃芩又善入肝膽清熱，治少陽寒熱往來，兼能調氣，無論何臟腑，其氣郁而作熱者。半夏辛溫，燥濕化痰，降逆止嘔，經姜制后減半夏毒性，增降逆止嘔之功。竹茹甘寒，入胃經，功能清熱化痰，除煩止嘔，其質輕去實，性涼清熱，味苦降逆，善清胃熱，消積滯，止嘔吐，為清胃降逆之良藥，與半夏相伍，一涼一溫，化痰和胃，除煩止嘔之功倍。陳皮理氣行滯、燥濕化痰，與半夏合用，體現治痰先理氣，氣順則痰消之意。枳殼寬中下氣、破氣消積，性較枳實緩和，與陳皮合用，增強行氣運脾之功。脾喜燥惡濕，濕盛加重脾虛，加入茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源。患者舌苔厚膩，單憑茯苓除濕力道不足，加入車前子、澤瀉、薏苡仁增強滲利濕熱痰濁之功，提胃氣，導水勢。焦山楂、六神曲、雞內金三味藥為駱師常用的健脾開胃藥，對于化療后出現不思飲食者，加入三味藥可增強消食化滯之功，食消脾自建。浙貝母為浙八味之一，具有清熱化痰、散結解毒的作用，是方中唯一一味解毒散結藥，因患者剛行化療結束，正氣嚴重受損，不可過用解毒散結藥，過服更傷正氣，不利于下一步治療。仙鶴草微甘，補虛，入肺肝脾經，既能補氣又能補血，為駱師常用的改善化療后乏力、骨髓抑制的經驗用藥。烏藥、木香合用，功能健脾消食，行氣調中，治療脘腹脹滿，還可防止補藥滋膩礙胃而增強滋補藥的治療效果。煅瓦楞消痰制酸，化瘀，軟堅散結。患者舌苔黃膩，口臭乃胃熱為患，蒲公英苦寒，歸肝、胃經，清熱解毒，善清胃熱。全方不寒不燥，共奏清膽和胃、消痰理氣、除煩止嘔、疏肝解郁之效。

駱主任在治療化療相關性惡心嘔吐時，認為其不是單純的脾胃病，多為痰濁中阻，虛實夾雜，治療時要重視消痰理氣，補虛瀉實。運用柴芩溫膽湯治療化療相關性惡心嘔吐時要注意要注意以下幾點：一是辨證論治，胃納不佳、惡心嘔吐、苔白黃膩或厚潤或濁，脈滑，可參照有是證用是方的原則，辨證加減；其次要顧護脾胃，不可再傷正氣；三是兼顧治療腫瘤，通補兼施，分清主次矛盾，適當運用抗癌藥物；四是注意疏導患者情緒，腫瘤患者多有憂思抑郁情緒，加之化療相關性惡心嘔吐帶來身體上的不適，遂出現厭世心理，注意及時糾正、解除患者焦慮、抑郁和悲觀等不良情緒，做到身心同治。