丁治國教授基于“木郁達之”理論論治甲狀腺功能亢進癥的經驗總結

葛亞雪 祁 爍 陳曉珩 李 哲 李會龍 劉美君 丁治國

1.北京中醫藥大學第一臨床醫學院，北京 100029；2.北京中醫藥大學東直門醫院甲狀腺病科，北京 100700

甲狀腺功能亢進癥（以下簡稱“甲亢”）是指由于甲狀腺腺體功能失調，甲狀腺激素生成過多并釋放入血，經血液循環作用于全身的組織、器官導致全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱［1］。臨床表現以急躁易怒、心悸、不寐、體重減輕、疲勞、怕熱汗出、頭發稀疏、吞咽困難、便次增多，或者伴有彌漫性甲狀腺腫、突眼、視力減退、兩手震顫、脛前黏液水腫為主要特征［2］。目前現代醫學的治療方式主要包括抗甲狀腺藥物，其優點是在延長治療數年后，40%～50%的患者無需進行醫療干預［3］；還包括放射性碘治療，或甲狀腺切除術治療，但這些更徹底的治療都需要伴隨終生服用左甲狀腺素治療。

丁治國教授是北京市薪火傳承“3+3”名醫工作站負責人、甲狀腺病專科帶頭人，從事甲狀腺疾病的中西醫結合診療研究工作多年，具有豐富的診療經驗。基于中醫“整體觀念”的特色理論，丁治國教授在國內創新提出了“靨本相應”的診療思想，深刻揭示甲狀腺疾病發生、發展的內在規律，其擅長運用中藥內服、外敷相結合的方法治療甲狀腺疾病。丁教授認為甲狀腺疾病與人體內環境紊亂有關，情志為病是主要誘導因素。針對本病，結合多年臨床經驗從“肝”出發，“木郁達之”，臨床療效顯著。現將丁教授采用中西醫結合治療甲狀腺功能亢進癥的經驗介紹如下：

1 中醫對癭病及“木郁達之”的認識

根據甲亢的臨床表現，可將其歸屬于中醫“癭病”的范疇。戰國時期《莊子·德充符》即有“癭”的病名，東漢《說文解字》中記載“癭，頸瘤也”，這是癭病病名的由來。宋代陳無擇的《三因極一病證方論》對癭病作了“五癭”之分，即石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭。現代醫學認為，甲亢多屬“氣癭”。《諸病源候論·癭候》認為“諸山黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭，動氣增患”。指出癭病的病因主要是情志內傷及水土因素。《醫學入門·癭瘤篇》中說：“癭氣，今之所謂癭囊者是也，由憂慮而生。”指出情志內傷是導致甲亢的關鍵因素之一。

《柳州醫話》“七情之病必于肝起”，七情致病首先傷肝。《素問·六元正紀大論》［4］載：“木郁達之，火郁發之……以其畏也，所謂瀉之。”肝屬木，歸東方，在時為春，應春之升發之象。肝主疏泄，性喜條達而惡抑郁，故人的健康應與春季天地俱生、萬物以榮的特點和肝氣的條達之性相順應。病位上，“木郁”主要責之肝膽，《醫碥》“木郁者，肝氣不舒也”表明了肝氣不舒乃是木郁的典型表現［5］。在治療上，多數醫家以“通”釋“達”，認為解除木郁是治療肝郁所致疾病的主要方法，即順應木生長、生發、條達之性，使木暢達［6］。張景岳在《論內經五郁之治》［7］中言：“無論表證里證，只要使經絡通暢，則木郁自散，即可謂達。”又云：“以‘達'治療木郁之病是最適宜的方法之一，若氣陷不舉，發即達也；氣壅不開，奪即達也；氣閉不行，泄亦達也；氣亂不調，折亦達也。”最后總結：“在表者當疏其經，在里者當疏其臟。”只要使氣機能夠順暢條達皆可稱之為達。另明確指出：利用疏通理氣的方法來促進肝臟疏泄條達的功能的恢復乃是“木郁達之”的真正含義。葉天士《臨證指南醫案》描述肝火：“若過郁者，宜辛宜涼，乘勢達之為妥，過升者，宜柔宜降，緩其旋擾為先。”辛可散可行，涼可清熱可瀉火，以此來順應恢復木的條達之性，同時保證氣機有序的升降，亦為解除“木郁”之法［8］。

2 病因病機

隨著甲亢的發病率上升，丁治國教授認為，情志致病在甲亢發生、發展、轉歸及預后方面起著重要作用。現代生活節奏加快，情緒焦慮緊張，應激刺激等常可導致神經內分泌功能紊亂。甲亢發病前80%～90%的患者存在脾氣急、易怒；或易生悶氣；或雖平素脾氣良好，但生病前一段時間存在“高壓力”經歷（例如家人生病或去世、家庭矛盾激化、工作壓力大等），存在典型的肝郁氣滯表現。情志郁結，肝氣不疏，氣機失常，氣血不行，津液不布，聚而形成痰，氣滯痰凝，壅結頸前而成癭，日久血脈瘀阻，氣、痰、凝三者合而為患。病位在肝脾，病變及心腎。病初多實，以氣郁為先，見有氣滯、肝火、痰凝和血瘀；病久多虛，主要是陰虛、氣虛。若痰氣凝聚于目，則眼球突出。情緒躁怒，怒則氣上，引動肝火，火炎于上，則頭目脹痛、面紅目赤、精神亢奮、頭目眩暈；肝火旺盛，熱擾心神則心煩、不眠、多夢。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎絕。”甲亢者陽氣亢盛，陽勝則熱，則易出現煩熱、多汗之象；熱擾中焦，胃火亢盛則消谷善饑。《血證論》：“設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免。”［9］肝疏泄功能失常，氣機阻滯，脾胃運化不利，清不得升，濁不得降，故脾不能升清則見便溏、消瘦，胃不降濁則見反酸、腹脹；肝陽亢盛于上，腎陰不足不能上涵肝木，陽亢日久必暗耗陰精［10］，故甲亢患者后期會出現怕熱、多汗、疲乏無力、體重減輕等癥。若長期情志郁而不疏，肝氣升發之力不足，疏泄不利，氣阻絡痹，郁結胸中，則易致胸悶、脅痛、善太息。腎藏精，為先天之本，水火之臟，藏真陰而寓元陽，若肝火耗傷陰液，損及腎陰則見潮熱盜汗，男子遺精；或病久及腎，腎陰虛少，不足制陽則男子陽痿，女子月經量少，重則閉經不孕。腎陰不足，水不涵木，浮陽不潛，陰不制陽，亦可致肝陽上亢，引動肝風亦可見指舌震顫。

3 治法特色

3.1 辨證為基，隨癥加減

針對甲亢，丁教授自擬甲亢基礎方：柴胡、合歡花、制香附、郁金、夏枯草、桔梗、赤芍、白芍、丹參、黨參、黃芪、白術、遠志、茯神、生牡蠣、貓爪草、黃芩、牡丹皮、麥冬、知母，隨證加減。丁教授認為，本病主要是因為患者本身內環境紊亂，自我恢復調節能力下降，缺乏自身免疫功能以致發生情緒和認知功能障礙，故治療本病時應注重“靨本相應，治病求本”，在使用此基礎方治療甲亢時，應注意氣血同調，升降并用，虛實兼顧。縱觀全方：柴胡、郁金、合歡花、制香附疏肝解郁，理氣散結；黨參、黃芪、白術健脾益氣；牡蠣、夏枯草、貓爪草軟堅消腫散結；赤芍、白芍、丹參活血化瘀；夏枯草、柴胡、黃芩清瀉肝膽實火；桔梗化痰散結；遠志、茯神安神定志；麥冬、牡丹皮、知母滋陰潤燥，清熱除煩。全方以清肝火、疏肝郁、化痰結、安神志、養血柔肝藥物為主，輔以益氣養陰。臨癥加減：失眠心悸者，加用生龍骨、珍珠母、酸棗仁鎮靜安神；汗多者，加重黃芪劑量益氣固表止汗；痰多者，加厚樸、木蝴蝶化痰寬中；下肢水腫者，加防己、澤瀉、車前子利水滲濕。辨證與辨病相結合，在宏觀上把握規律,微觀上認識特性以達“整體觀念，辨證論治”。

3.2 分期論治，木郁達之

丁教授認為隨著病情發展，疾病所處階段不同，臨床將甲亢分初期、中期和晚期治療。基于“靨本相應，木郁達之”的理論，治療本病應在辨證的基礎上以“達”為治。從肝出發，治病求本，以調理氣機為基本原則。初期多以實證為主，常見肝郁氣滯、肝郁化火等證，強調疏肝解郁，抑者散之，清肝瀉火，兼以益氣、散結、消癭；中期常見痰瘀互結、肝郁脾虛等證，多行氣化痰，活血散結，兼以健脾益氣，養陰清熱；晚期多虛證或虛實夾雜，常見心肝陰虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛等證，治以滋陰清熱、益氣養陰，兼以疏肝健脾、平肝降火、活血消癭。除此之外，丁教授還提出甲狀腺疾病中醫治療的“窗口期”的概念，認為應在甲狀腺疾病發現早期，出現肝郁氣滯臨床表現、病情尚輕階段就應當及時辨證施治，干預治療，解除肝郁之象，改善人體內環境，以避免隨訪過程肝郁所致疾病的進一步發展。

3.3 勿略環境，調暢情志

早有文獻指出甲狀腺疾病與環境關系密切，《雜病源流犀燭》［11］曰：“西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女，往往生結囊如癭，皮色不變，不痛不癢。”中醫講究天人一體觀，不同的環境所患疾病也不相同。針對甲狀腺疾病，丁教授認為，內陸缺碘地區應注意補碘，沿海高碘地區及喜食海鮮者應調整飲食結構，減少碘攝入量。甲亢多由情志不暢誘發，生活習慣影響病情的發展。臨床治療甲亢時，不僅要關注檢查指標的變化，還應注意觀察患者情緒的變化，指導患者進行心理疏導，保持心情愉悅。

4 病案舉隅

患者，女，30 歲，于2019 年10 月15 日就診于北京中醫藥大學東直門醫院。發現頸部腫大1 年余，就診時癥見：頸部粗大，目赤、目脹，雙手震顫，情緒易激易怒，口苦，渴而多飲，怕熱，多汗，偶有心慌心悸，大便一日一行，質黏，伴排便不盡感，納可，眠佳，舌質紅，舌苔黃，邊有齒痕，脈弦數。查體：心率90 次/min，甲狀腺呈Ⅱ度腫大，質地稍韌。雙下肢凹陷性水腫。甲狀腺功能：總三碘甲腺原氨酸（TT3）2.28 ng/mL，總甲狀腺素（TT4）13.04 μg/dL，游離三碘甲腺原氨酸（FT3）8.99 pg/mL，游離甲狀腺素（FT4）3.68 ng/dL，促甲狀腺素（TSH）0.00 μIU/mL，抗甲狀腺過氧化物酶自身抗體（TPOAb）（+）。甲狀腺B 型超聲回示：①雙側甲狀腺腫大，彌漫性病變；②雙側頸部淋巴結腫大。西醫診斷：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進癥；中醫診斷：癭病。中醫辨證：肝郁化火、脾虛證。治則：清肝瀉火，益氣健脾。處方：夏枯草30 g、蒲公英45 g、桔梗18 g、制香附12 g、柴胡20 g、射干18 g、澤瀉20 g、赤芍18 g、白芍15 g、合歡花35 g、生牡蠣30 g（先煎）、貓爪草20 g、黃芩28 g、生石膏100 g（先煎）、珍珠母35 g（先煎）、牡丹皮28 g、知母25 g。7 劑，水煎沖服，每日1 劑，早晚分服。甲巰咪唑片（賽治，德國默克雪蘭諾，生產批號：178780）30 mg/d，空腹服；囑低碘飲食，半個月后復查甲狀腺功能。

2019 年10 月23 日復診：頸部粗大改善，情緒可控，明顯好轉，燥熱感較前明顯減輕，下肢輕度水腫，雙手震顫好轉，無汗出，無心慌心悸，納可，眠佳，大便改善，便質可，小便調，舌質紅，苔薄黃，舌邊有齒痕，脈弦數。上方部分藥物更改劑量為：柴胡15 g、合歡花25 g、射干15 g、桔梗15 g、貓爪草25 g。7 劑，煎服法同前，甲巰咪唑片同前，低碘飲食。

2019 年10 月29 日三診：患者情緒可，無燥熱感，頸部粗大無明顯變化，下肢水腫減輕，心慌手抖不顯，納眠可，二便調，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。復查甲狀腺功能：TT3、TT4正常，FT34.72 pg/mL，FT41.95 ng/dL，TSH 0.00 μIU/mL，TPOAb（+）。上方部分藥物更改劑量為：夏枯草60 g、貓爪草20 g，加決明子15 g。14 劑，煎服法同前，甲巰咪唑片減量，20 mg/d，低碘飲食。

2019 年11 月12 日四診：情緒可，頸部變細，下肢已無明顯水腫，無心慌，無燥熱感，納眠可，二便調，舌質淡紅，舌苔薄白，脈略弦。復查甲狀腺功能TSH 0.00 μIU/mL，TPOAb（+）。上方更改劑量為：澤瀉15 g、生石膏80 g、牛蒡子12 g。14 劑，煎服法同前，甲巰咪唑片減量，10 mg/d，低碘飲食。

2019 年12 月3 日五診：復查甲狀腺功能各項指標好轉，繼續服用中藥以疏肝健脾、化痰散結，并隨證加減，半個月后諸癥皆好轉。1 個月后停服中藥，囑其平時避免過度勞累，注意調暢情志，清淡均衡低碘飲食，定期復查。

按：本案治療上當遵循“肝欲散，急食辛以散之”“肝苦急，急食甘以緩之，以酸瀉之”之法，治以疏肝解郁，清肝瀉火，化痰散結。柴胡、赤芍、白芍、制香附取柴胡疏肝散之意，旨在辛散酸甘以疏肝理氣解郁；夏枯草、柴胡、澤瀉、黃芩取龍膽瀉肝湯之意，意在清瀉肝膽實火。因素體脾胃虛弱或病久脾虛，不勝龍膽草大苦大寒之性者，丁教授常用夏枯草代之，因夏枯草清肝瀉火，明目，并能散結消腫，且其久服不易傷脾胃。《景岳全書》［12］中記載夏枯草可“善解肝氣，養肝血”，本方用之可理肝養血。《神農本草經疏》［13］中記載：“蒲公英味甘平，其性無毒，當是入肝入胃，解熱涼血之要藥。”《本草衍義補遺》［14］中記載蒲公英“化熱毒，消惡腫結核”。石膏、知母清胃瀉熱；丹皮、赤芍清熱涼血；射干、貓爪草以清熱解毒散結；桔梗化痰散結；珍珠母、生牡蠣平肝熄風，軟堅散結，鎮靜安神；合歡花性味甘平，入肝經，疏肝氣，輔以安神和絡；澤瀉利水滲濕，升中有降。全方以清肝瀉火為主，又重在理氣化痰，活血消癭，氣血水同調，風火同治，配伍嚴謹。

5 討論

甲亢是現代臨床常見的甲狀腺疾病。最新研究顯示：中國成年人臨床甲亢患病率為0.78%，亞臨床甲亢患病率為0.44%，Graves 病患病率為0.52%［15］，甲亢發病人數逐年增多。西醫治療甲亢的措施主要包括抗甲狀腺藥物治療、131I 放射治療及手術治療［16］。放療及手術治療雖然效果顯著，但常伴甲狀腺功能減退等繼發病，需要長期或終身服用甲狀腺素片。以甲硫咪唑、丙硫氧嘧啶為代表的藥物保守治療臨床療效尚可。但是單純口服抗甲狀腺藥物的風險包括復發或持續甲狀腺功能亢進的風險、建立正常甲狀腺狀態的間隔時間更長，以及粒細胞缺乏癥、肝毒性、血管炎、狼瘡樣綜合征和神經炎等潛在的嚴重副作用，且患者依從性差［17-21］。相關研究認為，在彌補西藥不足，避免單純西藥治療甲亢時所引起的藥物不良反應等方面，中醫藥治療擁有獨特優勢［22-23］。在進行西藥治療的同時，使用中藥來調理全身內環境，使網絡調節機制恢復正常，可以有效阻止病情發展，同時可防止因西藥減量而造成的癥狀加重，逐步實現擺脫西藥、恢復健康的目的。

中醫認為甲狀腺和人體內環境穩態及臟腑功能的正常是密切相關的。甲狀腺（靨）是人體最大的內分泌腺，其發病主要取決于機體內環境（本）的穩定與否。因此甲狀腺疾病的發生并不只是甲狀腺腺體本身出現問題，而是與機體免疫功能失常、臟器功能失調或內環境紊亂密不可分。甲狀腺疾病與內環境紊亂相互影響，相互反應，甲狀腺功能失常會打破神經-內分泌-免疫網絡調節機制，致內環境穩態破壞，而內環境穩態的失衡又會引起或加重甲狀腺疾病。針對此病理生理關系，丁治國教授從中醫學“整體觀念，辨證論治”的基本原則出發，結合多年臨床經驗，首次提出“靨本相應”的診療思想，治病求本，辨證求因，審證治之，提出了甲狀腺中醫治療的“窗口期”，指出了甲狀腺疾病發展的三階段，并制訂了甲狀腺疾病的治療三原則，為甲狀腺疾病的中醫干預提供了理論依據。在治療甲狀腺疾病時不僅關注于甲狀腺本身，而且特別注重人體免疫功能的恢復及內環境的調理，通過糾正人體內環境紊亂，恢復穩態，以求實現從根本上治愈疾病的目的。針對甲亢，丁治國教授基于“木郁達之”理論，從條達肝木著手，散肝之郁，疏肝理氣，清肝瀉火；結合病情發展，滋補肝腎、平肝潛陽、平肝息風；病久滋陰柔肝，益氣養陰。在疾病的不同階段，采用疏肝、清肝、平肝、養肝的方法來治療，以保持全身氣機暢通，改善甲亢癥狀，促使甲狀腺功能逐漸恢復正常，是值得臨床推廣和借鑒的重要經驗。