冠心病斑塊炎癥反應(yīng)與中醫(yī)陰陽相關(guān)性的探討

王怡茹 韋 婧 劉 萍▲

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院心病科，上海 200032；2.上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201210

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱“冠心病”）主要是由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞，隨后心肌缺血、缺氧而引起的一種慢性進展性疾病［1-2］。雖然醫(yī)學(xué)日益發(fā)達，但調(diào)查顯示，該病目前仍然是最常見的死亡原因。2016 年全世界1790 萬人死于冠心病，所占比例高達所有死亡原因的31%［3］。冠心病屬于中醫(yī)的“胸痹”“心痛”等范疇，多因寒邪內(nèi)侵、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、年老體虛等引起，總體病機是氣血陰陽失調(diào)和本虛標(biāo)實。“陽微陰弦” 首見于漢代張仲景的《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈篇》：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”張仲景認為“陽微陰弦”四字可高度概括胸痹心痛的主要病因病機，即本有心陽不足，標(biāo)有寒凝痰瘀之陰邪上乘于心，陰陽失調(diào)，氣血失和，每感疼痛。故中醫(yī)治療大法當(dāng)以“心陽虛”為出發(fā)點，首先予溫補之藥溫通心陽、振奮胸陽，兼以散寒寬胸、化痰祛瘀之品［4］。

1 冠心病斑塊的炎癥反應(yīng)

炎癥反應(yīng)已被證實為冠心病除傳統(tǒng)危險因素諸如吸煙、飲酒等以外的重要發(fā)病機制［5-6］，故通過調(diào)節(jié)患者免疫情況可治療冠心病［7］。動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是冠心病發(fā)生發(fā)展過程中的一個重要環(huán)節(jié)［8］。隨著血漿低密度脂蛋白異常升高，其堆積于血管內(nèi)皮，隨后被氧化為脂過氧化物、磷脂化合物和羰基脂化合物，化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變引發(fā)巨噬細胞的吞噬，斑塊局部微環(huán)境產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，同時機體啟動AS 免疫機制［9-10］。斑塊局部的炎癥微環(huán)境調(diào)節(jié)是治療冠心病的一個重要靶點。目前西醫(yī)治療冠心病以調(diào)脂、抗凝、抗心肌缺血及經(jīng)皮冠脈介入術(shù)等為主要治療方 案［11］。

2 炎癥反應(yīng)與中醫(yī)陰陽理論

陰陽學(xué)說是中國古老的哲學(xué)理論，同時也是中醫(yī)學(xué)重要的基礎(chǔ)理論之一［12］。《靈樞·病傳》曰：“何為日醒？ 曰：明于陰陽，如惑之解，如醉之醒。”由此可見陰陽之于中醫(yī)學(xué)的重要性。陰和陽既可代表所有相互對立的事物，又可用于分析一個事物內(nèi)部存在的對立關(guān)系［13］。正所謂“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)”。

正常生理情況下，人體的陰陽處于對立制約、互根互用、相互消長及相互轉(zhuǎn)化的動態(tài)平衡，從而維持機體整體與局部的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。陰陽關(guān)系是人體生理的核心，即“陰平陽秘”。中醫(yī)學(xué)認為疾病總的病因不離陰陽之動態(tài)平衡間的破壞，當(dāng)這種失衡狀態(tài)持續(xù)發(fā)展，未得到及時的調(diào)整，則可由局部的對立失衡發(fā)展至整個機體的失衡，最終必然會出現(xiàn)相應(yīng)的疾病表現(xiàn)——系列的陰證或陽證，甚至出現(xiàn)陰陽離決的危急情況［14］。故陰陽關(guān)系的異常是疾病發(fā)生發(fā)展過程中的關(guān)鍵，即所謂“陰勝則陽病，陽勝則陰病，陽勝則熱，陰勝則寒”。所以中醫(yī)的“陰陽”是一種衡量機體穩(wěn)定性的狀態(tài)參量，調(diào)理陰陽關(guān)系是中醫(yī)治病的主要法則之一［15］。

多篇文獻曾報道過中醫(yī)陰陽與西醫(yī)免疫的關(guān)系，如有學(xué)者利用太極陰陽模型解釋γ 干擾素（IFN-γ）在免疫應(yīng)答與炎癥反應(yīng)過程中表現(xiàn)出的陰陽對立轉(zhuǎn)化的雙向性［16］，當(dāng)炎癥發(fā)生時，IFN-γ 誘導(dǎo)一 部分促炎細胞因子，表現(xiàn)為陽的特征；“重陽必陰”，當(dāng)機體炎癥反應(yīng)過強時，IFN-γ 則誘導(dǎo)產(chǎn)生抑炎因子，對免疫系統(tǒng)的平衡起到重要作用。

3 斑塊炎癥反應(yīng)與陰陽關(guān)系

中醫(yī)學(xué)的陰陽平衡理論與免疫學(xué)強調(diào)的免疫平衡觀念具有很高的相似度，因此免疫也受陰陽平衡規(guī)律的調(diào)節(jié)和支配［17］。需要注意的是，陰陽絕非固定的某種物質(zhì)，而是一組對立、依存的概念，在不同的過程和狀態(tài)下，陰陽可能代表不同的物質(zhì)或功能。基于上述文獻回顧及背景，立足于中西醫(yī)結(jié)合的角度，從陰陽關(guān)系的角度理解斑塊局部的炎癥反應(yīng)，通過整體與局部的有機結(jié)合，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在心血管疾病治療中的優(yōu)勢。

3.1 陰陽對立制約

陰陽對立制約是指一切事物均具有陰陽（即矛盾相反兩方面）互相排斥、斗爭，最終達到制約彼此的功能，使宇宙萬象或生物體（包括人體）體內(nèi)達到相互協(xié)調(diào)。

冠心病斑塊局部的炎性微環(huán)境在疾病發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用，促炎分子和抑炎分子的作用機制始終呈現(xiàn)出動態(tài)的平衡以維持正常的生理活動。其中，具有不斷生長、增殖特性的，屬于“陽”；具有抑制生長、增殖特性的，屬于“陰”，故正性信號（促炎因子）屬“陽”，負性信號（抑炎因子）屬“陰”。這個過程類似于中醫(yī)陰陽的對立制約，機體的各項生命活動尚能夠得到精確的調(diào)控，若促炎和抑炎分子之間的平衡關(guān)系被打破，則會激活免疫系統(tǒng)，局部炎癥反應(yīng)逐級放大。

基于此，如果可以保持機體的促炎因子和抑炎因子各自總量達到動態(tài)平衡，清除局部脂質(zhì)的同時不會過度刺激機體形成慢性炎癥反應(yīng)，達到陰陽平衡的局部穩(wěn)態(tài)，這將是冠心病控制炎癥反應(yīng)的一個重要切入點。

3.2 陰陽互根互用

陰陽互根是指一切事物或現(xiàn)象中雖為相互對立的陰陽兩方，但卻又總是彼此依存，不能脫離對方而單獨存在；陰陽互用是指陰陽雙方的某一方不斷地作用、促進和滋生于另一方的功能或增殖。

在AS 初發(fā)階段，首先是由于過多的脂質(zhì)積于血管內(nèi)壁，巨噬細胞發(fā)揮吞噬作用后形成泡沫細胞，對于機體來說，此時的泡沫細胞就相當(dāng)于是內(nèi)生抗原，從而刺激機體免疫系統(tǒng)對抗原性異物識別的功能。有學(xué)者曾提出免疫反應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)為有形之物，屬器質(zhì)性，如從陰陽屬性分應(yīng)為陰；調(diào)節(jié)和控制免疫反應(yīng)、維持免疫穩(wěn)定的系統(tǒng)屬功能性，多為無形之物，故為陽［18］。所以在AS 發(fā)生發(fā)展過程中，局部為清除斑塊而形成的炎癥復(fù)合體屬陽，而機體發(fā)揮免疫功能及清除異物的作用屬陰。沒有炎癥復(fù)合體這一抗原，就不會刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，這一功能的產(chǎn)生是以抗原為前提的，只有當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)抗原才會刺激免疫系統(tǒng)。

3.3 陰陽消長平衡與相互轉(zhuǎn)化

陰陽在彼此對立且依存的情況下，一直發(fā)生此長彼消、此消彼長的變化，可在一定的條件下尤其是處于“物極”狀態(tài)，陰陽發(fā)生相互的轉(zhuǎn)化。消長平衡是量變，相互轉(zhuǎn)化是質(zhì)變。

AS 斑塊引起免疫反應(yīng)的初期，由脂質(zhì)體和泡沫細胞等形成的炎癥復(fù)合體內(nèi)生抗原（陽）量多，但當(dāng)免疫應(yīng)答反應(yīng)開始發(fā)生，抗體（陰）大量產(chǎn)生后與抗原結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物，抗原被不斷清除，抗原量就會逐漸下降。這里就可以體現(xiàn)出陰陽的消長平衡關(guān)系，機體通過這種方式維持局部的陰陽穩(wěn)態(tài)。

另有學(xué)者指出AS 病變中的CD4+細胞，存在Th1/Th2 亞型間的調(diào)節(jié)。大多數(shù)病變情況下機體會表達大量Th1 的誘導(dǎo)物促炎因子IL-12（陽），但Th2 的誘導(dǎo)物抑炎因子IL-10（陰）也會出現(xiàn)，雖然較少。IL-10 通過下調(diào)IL-12 和IL-18 的產(chǎn)生，抑制以Th1 為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)表達，進而影響Th1 與Th2 的比值［19］。這也被稱為Th1 和Th2 的陰陽對AS 形成的影響［20］。

4 結(jié)語

中醫(yī)有“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，對于疾病的治療強調(diào)無“太過”也無“不及”。Nature Immunology 在社論中指出“人體由無數(shù)的復(fù)雜元件之間相互作用而成，彼此需要互相和諧，才能維護其構(gòu)成要件的動態(tài)平衡”［21］。Aikawa［22］也在提到陰陽時評論：“古代的哲學(xué)家們早已知道了健康的本質(zhì)就是平衡，但其所代表的機制是復(fù)雜的，以至數(shù)千年來，我們還一直在試圖回答著同樣的問題。”由此可見，和諧的本質(zhì)就是內(nèi)穩(wěn)態(tài)的陰陽動態(tài)平衡。

強調(diào)陰陽動態(tài)平衡的生理調(diào)控以及分析陰陽失衡的病理現(xiàn)象對闡明疾病病理過程和指導(dǎo)診療有著重要的意義［23］。尤其在面對發(fā)病機制不明確的疾病時，按照陰陽對立制約、互根互用等特性，探索其作用靶點、功能和未知物質(zhì)的功能，使陰陽在微觀（病變局部）和宏觀上（整個機體和機體內(nèi)外環(huán)境）達到“平衡”［14］。中醫(yī)藥通常作用于多個靶點，在調(diào)節(jié)機體陰陽平衡中具有十分顯著的療效，而恢復(fù)冠心病患者的陰陽動態(tài)平衡是治療臨床施治的基本準(zhǔn)則［24］。

基于以上觀點，筆者認為對于冠心病的防治應(yīng)當(dāng)重視機體和局部斑塊炎癥反應(yīng)的陰陽平衡，整體與局部、宏觀與微觀的有機結(jié)合，從而為冠心病的臨床治療尋求新的突破點。多篇文獻曾報道中藥對免疫的雙向調(diào)節(jié)作用［25-26］，這或許是中醫(yī)藥在新時代治療冠心病的優(yōu)勢所在。