參保狀態(tài)對腫瘤患者術后復診依從性的影響研究：以乳腺癌為例

夏儀沁 詹 祥*

（[1]南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 江蘇·南京 211166；[2]南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院 江蘇·南京 211166）

目前眾多學者對復診行為的研究主要是圍繞依從性問題開展。如沈斌等（2012）從健康教育干預視角探討了其對高血壓患者服藥依從性及復診率的影響；吳穎等（2013）則聚焦門診支氣管患者，對其復診依從性及影響因素進行了研究。本文力圖從患者參保狀態(tài)入手，設計衡量患者依從性指標，在此基礎上，利用相關機構臨床數據對腫瘤患者術后復診行為進行研究。

1 研究對象

本文為使研究對象具有相近的醫(yī)療費用，選擇 2010、2011、2013年在南京某三級甲等醫(yī)院確診的人類表皮生長因子受體-2（Her-2）陽性的早期浸潤性乳腺癌患者為研究對象，其納入標準為：（1）年齡≥18歲及≤100歲；（2）乳腺癌術后且接受相應規(guī)范治療；（3）手術標本Her-2陽性（免疫組化（IHC）示3+或免疫熒光雜交技術（FISH）示基因擴增）；（4）腫瘤病理參照美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）分期低于T4N3M0。排除標準：（1）病理示炎性乳腺癌；（2）轉移性乳腺癌或導管原位癌；（3）有其他腫瘤病史；（4）患者死亡。

2 研究結果與討論

影響患者復診行為的因素眾多，但經濟因素是其中最重要的方面。因為不同參?；颊?，其相關醫(yī)療費用報銷比例有異，可在相當程度上代表其疾病經濟負擔，如雷咸勝（2019）的研究顯示，2010、2011和2012年參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實際報銷比分別為70.62%、71.38%和69.64%，而同期參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農合實際報銷比則分別僅為50.94%、52.51%和52.08%。故而筆者以理性經濟人為基本假設，并將患者按照其參保狀態(tài)分為城鎮(zhèn)職工參?；颊呓M（G1）、城鎮(zhèn)居民參?；颊呓M（G2）、新型合作醫(yī)療患者組（G3）和自費患者組（G4），探求不同參保類型患者的實際復診行為。Scakett（1976）首次提出依從性概念，它是指病人的行為在藥物、飲食以及生活方式改變的方面與醫(yī)學指引的意見相一致的程度。相關研究成果也以依從性表征患者按醫(yī)生規(guī)定進行治療或與醫(yī)囑一致的行為，因此，本文具體以復診依從性表征患者按醫(yī)生規(guī)定或要求進行復診的行為。

對于城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農合和自費4種參保方式患者而言，平均復診頻率最高的為參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的患者，其平均復診頻率達0.79，高出樣本總體平均值17個百分點；最低的為自費患者，其平均復診頻率僅有0.48，低于總體平均值14個百分點；參加城鎮(zhèn)居民和新農合患者則位于中間狀態(tài)。筆者分析其可能的原因如下：（1）自費患者和參加新農合患者大多都是異地就醫(yī)，該異地就診方式本身就極難要求患者進行跨地區(qū)復診，多數患者選擇就近、就便進行復診，造成其復診頻率較低；（2）從保障水平角度看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費水平高且穩(wěn)定，故而其保障水平也較高，這在一定程度上對患者就診復診行為起到積極影響。而城鎮(zhèn)居民、新農合保險則因其繳費水平低，保障水平也相應較低，導致部分患者因經濟因素而決絕復診或者未按規(guī)定標準次數和年限數進行復診。基于經濟因素的影響，其對自費患者的影響最大，因為該部分患者不享受任何醫(yī)療保障，完全以自費方式治療，所以其平均復診頻率也最低。

進一步從年份視角對患者復診頻率進行考察發(fā)現，各年份中，2013年平均復診頻率最高，達0.66，高出平均水平4個百分點；而2010年的平均復診頻率最低，為0.51，低于平均水平11個百分點。對其原因進行分析，筆者認為一方面，隨著國家社會保障體系的不斷發(fā)展，其保障覆蓋范圍和規(guī)模以及其保障水平均得到不斷提升，城鄉(xiāng)居民從中獲益良多，故從數據走勢角度看，其平均復診頻率穩(wěn)步提升。另一方面，考慮到乳腺癌疾病治療的復雜程度，特別是晚期患者的治療，其治療效果本身就存在差異，幸存患者在時間分布上有其本身的規(guī)律，因而時間較遠的2010年相關數據呈現比較低的復診頻率。

本文通過對2010、2011、2013年乳腺癌患者復診頻率數據進行考察，探究不同患者參保狀態(tài)對復診依從性的影響。相關研究成果表明，復診對于疾病治療和康復作用顯著，但限于患者經濟因素、心理狀態(tài)、個人認知等原因，導致乳腺癌患者術后復診頻率普遍并未達到NCCN乳腺癌臨床實踐指南中關于復診頻次的標準。