探討小兒手部燒傷后瘢痕攣縮畸形手術方式的選擇

高玉良

小兒手部燒傷后瘢痕攣縮為小兒燒傷治療的一個難點,目前臨床主要采取瘢痕切除后皮瓣修復和植皮,但其手術方式的選擇和手術細節的相關研究和報道較少。本院于2017 年1 月～2018 年1 月對50 例手部燒傷后瘢痕攣縮患兒采取腹部任意皮瓣或植皮修復,取得了滿意效果,現將治療效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年1 月～2018 年1 月收治的50 例手部燒傷后瘢痕攣縮患兒為研究對象,其中男36 例,女14 例；年齡10 個月～6 歲,平均年齡(2.01±1.34)歲；病程2 個月～5 年,平均病程(2.01±1.00)年；燒傷原因：5 例熱金屬燙傷、9 例電燒傷、11 例火燒傷、25 例熱水燙傷。50 例患兒共63 只手瘢痕攣縮,其中4 只手掌瘢痕攣縮、4 只手背瘢痕攣縮、11 只背側掌指關節瘢痕攣縮、14 只掌側指間關節瘢痕攣縮、30 只掌側掌指關節瘢痕攣縮。

1.2 納入標準 符合手部燒傷后瘢痕攣縮診斷標準；年齡＜12 歲；患兒家屬均知情研究。

1.3 方法 手術分為2 種：①切除瘢痕后若存在骨質或肌腱外露,取腹部隨意皮瓣行腹部皮瓣修復術；②切除瘢痕后若無骨質或肌腱外露,僅涉及肌肉或皮下脂肪層,則取中厚或全厚自體皮片移植術。

1.3.1 自體皮片移植術

1.3.1.1 切除瘢痕 全身麻醉,取平臥位,緊貼瘢痕邊作曲線形、鋸齒形、不規則形切口,避免直線切口,切除全部瘢痕,盡可能保留正常的肌肉和脂肪。

1.3.1.2 選擇供區 選擇腹股溝或腹部的全厚皮片,若一側不夠則取兩側,若創面較小,可取上臀內側全厚皮片,若創面缺損嚴重,或腹股溝、腹部也有瘢痕,則取背部中厚皮片。

1.3.1.3 切取中厚皮片 將雙面膠修剪為創面形狀和大小,粘貼到鼓式取皮機,于背部取同樣大小的中厚皮片,創面使用頭部刃厚皮片移植。

1.3.1.4 切取全厚皮片 根據創面形狀和大小制作紙樣,再將紙樣放于供區,拉緊供區皮膚描繪輪廓,再拉攏供皮區域,一并切下皮膚、皮下脂肪,分層縫合供區,將取下的皮膚脂肪減掉,制作全厚切片［1］。

1.3.1.5 移植皮片 將皮片移植到手部創面,確保一定張力,5-0 聚丙烯合成線縫合,包扎固定手背等好固定部位,打包固定手掌、指關節、手指等不易固定部位,確保手指、指端的血運正常。術后每日查看包扎固定牢靠程度,確保無發熱、異味、疼痛,注意更換敷料,術后2 周拆線［2］。

1.3.2 腹部皮瓣修復術 修剪同創面形狀和大小的紙樣,置于下腹部供區位置,確保該區域不會壓迫皮瓣和影響皮瓣血供,美藍描繪手術切口,沿線將皮膚、皮下組織切開,分離皮下組織層。根據手部創面組織缺損情況選擇一定厚度的皮下組織,采取雙極電凝止血或結扎止血。拉攏皮瓣下繼發創面用3-0 線縫合,先用3-0 線縫合鏈部皮瓣邊緣,再縫合手部與皮瓣其他游離邊緣的對應創面邊緣,包扎固定,每日換藥觀察包扎情況以及血運情況等,術后21 d 行斷蒂術［3］。

1.3.3 康復期治療 拆線后指導或幫助患兒進行手屈伸練習,2 次/d,活動力度和量循序漸進,盡可能達到最大的屈曲位和最大伸展。結合彈力套和瘢痕貼,避免瘢痕增生,夜間可用夾板固定手部,使其處于伸直位,促進恢復。以上措施需堅持1 年。

1.4 觀察指標 觀察患者皮瓣、皮片成活情況及隨訪結果。

2 結果

63 只手中5 只因瘢痕面積過大,因此不能全部切除,先將關節部位瘢痕切除,以避免影響關節活動。9只切除瘢痕后行腹部皮瓣修復術,術后皮瓣全部成活。另54 只手切除瘢痕后行自體皮片移植術,其中3 只為背部中厚皮片移植,3 只為上臂內側全厚皮片移植,48 只為腹股溝或腹部全厚皮片移植,術后14 d 移植皮片全部成活,其中2 只成活率為79.17%(38/48),3 只成活率為91.67%(44/48),換藥后全部愈合。隨訪1～2 年,9 只行腹部皮瓣修復術手部功能恢復正常,且皮瓣顏色接近周圍皮膚,患兒家屬滿意。54 只行自體皮片移植術中,43 只功能恢復正常,皮片接近周圍皮膚顏色,但部分存在色素沉著,無明顯邊緣瘢痕,患兒家屬滿意；5 只因指蹼粘連行Z 改形術,6 只因手指又出現瘢痕攣縮畸形,再次行植皮治療。

3 討論

小兒手部瘢痕攣縮會嚴重其血管、神經、肌腱、骨質發育,所以手術時機很重要,目前大多學者認為［4］,損傷后3 個月內瘢痕有明顯的充血,所以植皮成活率較低,所以應在創面愈合后3 個月～1 年進行手術。但也有研究認為［5］,應在創面愈合后1 個月進行手術,以避免瘢痕繼發畸形。本組所有患兒均在燒傷后2 個月～5 年接受的手術治療,入院時所有患兒均出現了瘢痕攣縮,需手術進行矯正,以降低其對手部發育的影響。瘢痕是導致小兒手部發育后再次出現攣縮畸形的主要原因,本組所有患兒的手部瘢痕均被切除,其中5 只因瘢痕面積過大,因此不能全部切除,先將關節部位瘢痕切除,以避免影響關節活動。如果不徹底去除瘢痕,在其上植皮很可能再次出現攣縮,同時在瘢痕切除時應避免切除正常的肌肉和脂肪,以免導致術區輪廓不飽滿,影響其功能恢復。此外,手術切口應盡可能避免直線切緣,選擇曲線形、鋸齒形、不規則形,以避免出現條索狀瘢痕攣縮。在移植皮片時應盡可能選擇整張皮片,但手掌關節處的瘢痕創面往往不是一個平面,所以使用整張皮片進行覆蓋較難,而使用拼接又容易導致瘢痕形成或影響成活率,導致再次出現攣縮。所以需避免拼接皮片,在取皮時應謹慎設計,可選擇大于創面的皮片,以完全覆蓋創面。如有必要,可先使用釘皮機將皮片固定于掌指關節整個創面,并調整其松緊度后修剪,再用縫線縫合固定［6-8］。

目前臨床對小兒手部移植皮片主要為中厚皮片和全厚皮片,其中中厚皮片較全厚皮片更容易成活,但容易攣縮,且有明顯的瘢痕,不如全厚皮片恢復好,且美觀性也低。本組病例主要選擇腹股溝和腹部為供皮區,因為這兩個部位的皮膚相對其他部分更加松弛,能滿足大多手部植皮所需,且供區能直接縫合拉攏,對其影響降低。如果一側腹股溝和腹部供皮區不能滿足所需,可選擇兩則,如果創面較小,可選擇前臂內側作為全厚皮片供區,本組有3 例患兒只有1 只手指為瘢痕攣縮畸形,所以選擇了上臂內側供區植皮,如果創面缺損嚴重,或腹股溝、腹部也有瘢痕,可選擇臀部、背部作供皮區。手部植皮后若打孔引流可能引起打孔處瘢痕出現,因此本組患兒均沒有打孔引流,術后也未出現積液、積血導致皮片壞死,但在植皮前應充分止血。對小兒手部植皮應盡可能避免網狀皮,因為網孔會出現嚴重瘢痕增生,若出現大面積燒傷,極度缺乏自體皮資源,可選擇網狀皮［9-11］。目前臨床在固定移植皮片上,主要包括封閉負壓引、包扎固定、打包固定,本組患兒為指間關節瘢痕攣縮與掌指關節瘢痕攣縮,所以選擇打包固定。打包固定不會因掌指關節或指間關節的活動而出現松動,很牢固,所以更容易使皮片成活。但在填塞打包紗布時應注意不要過多,同時需注意打包手指對側正常皮膚血運和手指末梢血運,打包過緊會導致正常皮膚壞死,嚴重影響手術效果［12-15］。同時,繃帶包扎固定時也需注意壓力,應分散均勻施壓,避免壓力不夠,封閉負壓引流技術雖然也能用于移植皮片,但目前使用的封閉負壓引流敷料封閉較為繁瑣,但手部形狀不規則,又是全厚皮片移植,所以很難做到均勻施壓,影響血運。

綜上所述,自體皮片移植為目前治療小兒手部燒傷后瘢痕攣縮的主要方法,若存在較大的創面,或外露骨質、肌腱,應考慮行腹部皮瓣修復術。