蔡宛如辨治間質性肺病臨床經驗述要*

鄭繼生 錢景莉 蔡宛如#

1 浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310012

2 浙江中醫藥大學附屬第二醫院 浙江 杭州 310005

蔡宛如教授系主任中醫師，博士生導師，浙江省國醫名師。蔡教授從事臨床工作三十余載，擅長中西醫結合診治呼吸系統疾病，筆者有幸跟師隨診，現對蔡師中醫藥診治間質性肺病的臨證經驗進行總結，簡述如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫學沒有與間質性肺病完全相對應的病名，大致可將其歸為“咳嗽”“喘證”“肺痿”“肺痹”等范疇。其中“咳嗽”“喘證”是根據其臨床表現命名，而“肺痿”“肺痹”則是從該病的發病機制而論[1]，“肺痹”主要側重于肺絡瘀阻，多為間質性肺病臨床發展中早期病機特點；“肺痿”偏于肺津不足，為疾病后期病機特點[2]。蔡師認為，肺主氣司呼吸，開竅于鼻，外合皮毛，外感六淫邪氣易從口鼻或皮毛襲肺，以致肺失宣降；而肺為嬌臟，不耐諸邪之侵，外邪反復，久者肺氣虧虛；肺虛則導致津液無以輸布，痰液壅積于肺，痰蘊日久則熱，肺虛無力推動血行，則出現血瘀。痰、瘀、熱蓄積，膠結壅滯，痹阻絡脈，蘊久化毒，毒損肺絡，耗傷正氣，終至肺失濡養，肺葉焦萎不用而發病。外感六淫之邪為本病病初或加重的誘因，痰、瘀、熱為內在致病因素，兩者共同作用，以至于使病情反復發作，遷延不愈。蔡師認為，本病病情復雜，總屬虛實夾雜之證。本病肺虛，亦關乎脾、腎；標實即痰、瘀、熱內蘊，膠結成毒，內阻肺絡。本病臨床發展中早期多以邪實為主，痰、熱、瘀內毒阻絡，以至于氣血不通，絡脈痹阻，屬“肺痹”范疇。疾病的后期則以本虛為主，肺臟絡虛不榮，氣血不充，肺葉攣縮，喪失功能，屬“肺痿”范疇[3]。

2 臨證經驗

蔡師治療間質性肺病的總原則是以平為期、以和為貴。在臨證過程中，蔡師既注重益氣養陰、扶正固本、益肺補腎、培土生金以治本，又注重活血祛痰、解毒通絡以治標。再者，因為間質性肺病病程綿長，其痰、瘀、熱膠結痹阻較重，非單草木之品所能取效，所以在臨床上蔡師尤善“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結”，達到“血無凝著，氣可宣通”的目的。

此外，蔡師在臨證上主張衷中參西，面對間質性肺病發生、發展的漫長病程，要合理把握中醫的治療時機，倡導辨病與辨證相結合，病證互參，優化選擇中西醫治療以發揮其所長，在辨證施治的基礎上注重吸取現代研究成果。

2.1 益氣養陰，滋補肺腎：蔡師指出，從間質性肺病的發生發展過程看，無論病程長短、病勢緩急，正氣不足尤其是肺腎氣陰兩虛是貫穿始終的病機所在。故在臨證治療方面，蔡師擅于益氣養陰、補益肺腎以固本，多以百合固金丸、四君子湯等為底方，以達到滋陰潤肺、補腎益氣的目的，同時兼顧調理脾胃。同時，蔡師還注重中西醫結合，根據患者癥狀體征，參考理化檢查結果辨證用藥，如患者有進行性呼吸困難、呼吸淺表、血氧飽和度下降，有肺氣不足表現，則常重用黨參、黃芪以增強補氣效力。

2.2 活血化瘀，清肺止咳化痰：痰、瘀、熱等毒邪痹阻肺絡，是間質性肺病遷延不愈，病情加重進展的重要因素。臨證上蔡師善用活血祛瘀、清肺化痰等治法，使邪去絡通，以恢復肺主宣降的功能。同時，在中醫辨證的基礎上，選擇虎杖、紅景天、丹參、川芎等現代研究提示具有抗肺纖維化作用的藥物。但蔡師不主張大量使用莪術、三棱等破血逐瘀藥，因攻伐太過可能會加重病情。臨床上，如聽診有Velcro啰音、胸部CT有雙肺磨玻璃影，蔡師認為是痰阻肺絡之征象，用化痰通絡之法；又如杵狀指、蜂窩肺，多可辨為痰瘀阻絡，可選用活血祛瘀、化痰通絡之品。

2.3 分期而治：間質性肺病疾病譜廣泛，病情發展趨勢變化多端。在臨證中，蔡師指出要注重患者的個體化治療，以及把握同一患者的不同發展階段病情的虛實夾雜。在辨證論治的過程中，蔡師主張先辨病期，再析病因，注意病邪特點，分清正邪主次。

蔡師指出，間質性肺病?？煞譃榧毙约又仄凇⒙赃w延期及重癥多變期三期。急性加重期常因外感六淫導致，且多為風邪兼夾它邪，以風寒、風熱、風濕等形式致病，以至于肺氣郁閉，肺失宣降，加重肺虛。風寒者，治以辛溫解表、散寒通絡，常用小青龍湯加減；風熱者，治以辛涼解表、化痰通絡，常用銀翹散加減；風燥者，治以疏風清熱、潤燥通絡，常用桑杏湯加減。慢性遷延期病機為本虛標實，以肺腎氣陰兩虛為主，夾雜痰瘀。臨床常見證候主要有氣陰兩虛夾痰和氣陰兩虛夾瘀。氣陰兩虛夾痰治宜補肺益腎、化痰平喘，蔡師常用金水六君煎加減；氣陰兩虛夾瘀治宜益氣養陰、活血化瘀，蔡師則用《丹臺玉案》保肺飲加減。重證多變期，病位從肺、脾、腎漸進累及其他多臟。此時，當從肺痿論治，蔡師臨證多采用真武湯或理中湯加減。如出現陰陽兩虛，則治宜大補陰陽，佐以活血化痰，方以參蛤散合右歸飲加減。

2.4 善用蟲類藥：間質性肺病病程長久，反復發作或加重，其痰、瘀、熱內毒膠結痹阻之勢較重，已非草木之品所能取效，蟲類藥具“追拔沉混氣血之邪，搜剔絡中混處之邪”的效果，所以在臨證中蔡師善“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結”，達到“血無凝著，氣可宣通”的目的。蔡師臨證時常選擇加入用于風痰入絡的全蝎、白僵蠶、地龍等，用于瘀血入絡的蜈蚣、水蛭等蟲類藥物，常取得較好的療效。

2.5 重視調護：蔡師亦重視“未病先防，已病防變”的中醫治未病思想。蔡師指出在間質性肺病的穩定期，應根據辨證結果，酌情選用玉屏風散、六味地黃丸等清補肺腎之方內服；同時，對于間質性肺病，蔡師常常采用“冬令進補”和三伏天的“冬病夏治”來進行藥物預防，從而減少間質性肺病患者的急性加重頻率，改善間質性肺病患者的生活質量。蔡師認為間質性肺病主要是氣陰兩虧，根據“秋冬養陰”的原則，可與冬令季節給患者進補，臨證上常采用玉屏風散、四君子湯及六味地黃丸為基礎方，同時經常在膏方中加入一些丹參、紅花等活血化瘀之品；同時，根據“冬病夏治”的思想，對于冬天易發疾病，夏天氣候溫暖時采用穴位刺激能提高人體免疫功能，增加抗病防病能力，常選取穴位有大椎、定喘、膻中等。

3 典型醫案

患者李某，男性，65歲。2013年12月23日初診：主訴：反復咳嗽咳痰20余年，伴氣促2年?；颊?0年前開始出現咳嗽咳痰，痰少，當時氣促不明顯，無長期低熱盜汗，無關節疼痛，無咯血，無口腔潰瘍，一直未予重視。2年前出現氣促，活動后加重，平時爬1層樓即感呼吸困難，無咯血，無盜汗。外院胸部CT檢查提示“肺纖維化”，平時在家長期家庭氧療?？滔拢涸\見咳嗽痰少，動則氣促，兩顴潮紅，納呆，大便干，舌質淡紅、苔少偏干，脈細數。西醫診斷：特發性肺纖維化。中醫診斷：肺痿，氣陰兩虛證。治法：益氣養陰為主，兼以止咳化痰。處方：沙參麥冬湯加減：麥冬30g，白芍、北沙參、黃芪各15g，太子參、鮮鐵皮石斛各12g，前胡、紫菀、款冬花各10g，黃芩、厚樸、白術、茯苓各9g，炙甘草8g。7劑。水煎分服。

二診：患者咳嗽減少，能咳出少量白痰，胃納好轉，但夜寐不安，舌淡、苔少，脈細。治擬前方加合歡皮、夜交藤各15g以安神助眠。

按：間質性肺病是指以彌漫性肺泡單位非腫瘤、非感染性的非特異肺泡炎伴間質纖維化為基本病變的一大組異質性疾病組成的疾病譜。目前西藥效果不佳，且副作用較大，費用昂貴。蔡師認為，特發性肺纖維化病情反復發作，纏綿難愈，后期常出現氣陰兩虛證，表現為身形瘦小、咳嗽痰少、動則氣促、大便干、舌紅苔少、舌體瘦小、脈細數等一派氣陰兩虧征象。針對此類患者，蔡師處方遣藥的基本原則是益氣養陰。上方中麥冬、北沙參、太子參、鮮鐵皮石斛等益氣養陰生津，黃芪、白術、茯苓健脾益氣，培土生金，前胡、紫菀、款冬、黃芩、前胡等潤肺化痰止咳，甘草調和諸藥。如前所述，蔡師擅用芍藥甘草湯解痙止咳。此外，沙參麥冬湯加止嗽散亦為蔡師常用方劑，主要用于氣陰兩虛之久咳，臨床療效較好。