分娩鎮痛臨床應用率偏低的原因分析

張慧君 ，燕美琴

（1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.山西省婦幼保健院）

硬膜外麻醉分娩鎮痛是臨床常用的分娩鎮痛方法之一,具有鎮痛效果確切、便于調控、對母嬰影響小、產婦清醒,能主動配合、滿意度高等優點[1]。但調查表明，分娩鎮痛的接受度較差[2]。研究表明，英國、美國等西方國家分娩鎮痛率為85%以上，剖宮產率為10%～20%[3]；加拿大分娩鎮痛率為86%，剖宮產率為19%[4]。我國分娩鎮痛率不足10%[5]，但剖宮產率較高[6]。國家第5次衛生服務調查分析報告顯示，我國剖宮產率為41%，其中無指證剖宮產占31.2%，而分娩疼痛是導致無指證剖宮產術的主要原因[7]。據報道，硬膜外麻醉分娩鎮痛可有效降低剖宮產率。張志英等[8-9]研究表明，產程中合理應用鎮痛方法,可有效緩解分娩疼痛,提高自然分娩率，降低剖宮產率。2018年11月15日，國家衛健委提出關于分娩鎮痛試點工作的通知及方案，在全國范圍內推廣分娩鎮痛。在確保母嬰安全的前提下,開展分娩鎮痛,減輕產婦痛苦，已經成為一個重要的社會課題[10]。本研究旨在了解孕婦對運用分娩鎮痛的意愿及原因，從孕婦角度分析影響其推廣的主要因素，促進分娩鎮痛的應用，降低無指證剖宮產率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取某三級甲等醫院2019年4月—5月規律產前檢查的孕婦作為調查對象，樣本量計算采用問卷條目數與樣本例數之比為1∶5～1∶20[11]。本調查所用問卷共23個條目，樣本量按照問卷條目數的10倍計算，由于調查過程中可能會出現樣本的流失、無效問卷等情況，增加10%樣本量，最終確定樣本量為253例。

1.2 方法 查閱并參考大量國內外文獻，總結分娩鎮痛的相關知識并設計調查問卷，并先行預調查，問卷Cronbach′s α系數為 0.765，表明信效度良好。本次調查問卷中分娩鎮痛特指硬膜外麻醉分娩鎮痛。在獲得研究對象同意后，由研究者當場發放、指導填寫并現場收回。質性研究采用半結構式訪談法，由經過培訓的研究者本人進行。訪談問題：①請告訴我您對分娩鎮痛的了解及看法；②請告訴我您是否愿意采用分娩鎮痛及原因。采取面對面訪談形式，訪談時間20～30 min。征得產婦同意后進行錄音，對訪談內容保密。后期將訪談內容逐條記錄成文字形式，進行分類整理分析，并從中提煉出有意義的主題。

2 結果

2.1 問卷調查結果 本次調查共發放253份問卷，收回有效問卷248份，有效回收率為98.02%。

2.1.1 調查對象一般情況 孕婦年齡20～46（28.65±3.37）歲；文化程度：專科及以下 79例，本科127例，碩士及以上42例；職業：公務員22例，公司職員56例，醫務人員29例，財會人員13例，教師46例，個體32例，服務人員15例，技術人員11例，其他24例；家庭平均月收入：＜2 000元68例，2 000～4 000元90例，＞4 000元90例；婚姻狀況：初婚214例，其他34例；孕周14～40（26.23±5.65）周；其中＜37周 228例，≥37周20例；懷孕次數：1次206例，2次及以上42例；分娩次數：1次218例，2次及以上30例。

2.1.2 孕婦使用硬膜外麻醉分娩鎮痛的意愿 是否愿意實施硬膜外鎮痛分娩：愿意53例（21.37%），不愿意195例（78.63%）；不愿意接受分娩鎮痛的原因（n=195）：擔心對母嬰有不良影響113例（57.95%），對分娩鎮痛不了解61例（31.28%），擔心費用太高9例（4.62%），覺得剖宮產更快、更安全12例（6.15%）；是否了解分娩鎮痛：沒聽過15例（6.05%），聽過但不清楚127例（51.21%），一般了解82例（33.06%），很清楚24例（9.68%）；從何處了解到分娩鎮痛：網絡、書籍130例（52.42%），同事朋友58例（23.39%），醫院宣傳52例（20.97%），其他8例（3.23%）。

2.1.3 孕婦對硬膜外麻醉分娩鎮痛影響的了解情況 對產程的影響：沒影響38例（15.32%），延長產程73例（29.44%），縮短產程67例（27.02%），不知道70例（28.23%）；對產婦的影響：沒影響44例（17.74%），腰疼84例（33.87%），頭疼33例（13.31%），其他影響47例（18.95%），不知道40例（16.13%）；對新生兒健康的影響：沒影響 64例（25.81%），有影響 68例（27.42%），不知道116例（46.77%）。

2.2 質性研究結果 經過對26例不愿使用分娩鎮痛的孕婦進行訪談，雖然個體主觀感受有所不同，但有許多共性的內容，經過比較和分析，歸納出3個主題。

2.2.1 對分娩鎮痛帶給產婦及新生兒的影響存有誤區是其拒絕使用分娩鎮痛的主要原因 由于臨床對分娩鎮痛的宣教不夠，很多孕婦對分娩鎮痛的認識存在很大的誤區，對于分娩鎮痛的效果并不明確，擔心分娩鎮痛會對母嬰有不利影響。個案1：“聽說用麻醉藥會對寶寶的智力有影響，我們不敢用”。個案2：“我朋友在國外做的分娩鎮痛，她說現在經常腰疼，是有后遺癥的”。個案3：“聽說打完麻醉藥沒力氣生孩子了，最后還得剖出來，太受罪了”。

2.2.2 對疼痛的恐懼心理是其選擇剖宮產而不愿意使用分娩鎮痛的原因之一 對于孕婦及其家庭來說，分娩是生活中的重大事件，會引起焦慮和抑郁。有些女性在懷孕期間對自然分娩產生了深深的恐懼，且對分娩鎮痛沒有足夠的了解和信心，他們認為分娩鎮痛既要經歷宮縮的疼痛，又要經歷硬膜外麻醉的疼痛，不如剖宮產方便、快捷。個案1：“順產太疼了，我閨蜜就用了分娩鎮痛，還是特別疼，我怕疼，我就想剖”。個案2：“聽說分娩鎮痛要開了3指才能打麻醉藥，開3指也特別疼啊，不如直接剖，一次性解決”。個案3：“打麻醉也很疼吧，而且打完也不會完全不疼，不想用”。

2.2.3 大部分孕婦對分娩鎮痛還是有所期待，希望醫院及社會提供更多的渠道及更豐富的內容以供了解和選擇 分娩時的疼痛是每個孕婦恐懼的事情，如何更好地完成分娩過程是孕婦最關心的事情。分娩鎮痛的出現，給女性帶來了希望和福音，但是對于分娩鎮痛的宣傳及了解渠道太少，導致很多人望而生畏。個案1：“能不疼的完成分娩當然是好的，但是我們不知道這個方法是否安全可靠，會不會有不良影響，連很多醫務人員也說不上來，我們就更不敢用了”。個案2：“從我個人來說有鎮痛的方法其實很想用，但是大家都說對寶寶不好，我也有點害怕，希望醫院這邊能多一些關于分娩鎮痛的宣傳，尤其是針對安全方面”。個案3：“我自己就是學醫的，但是我也對分娩鎮痛不太了解，產科的朋友說不好，我們就不敢試，還是想多了解一些這方面的知識再決定”。

3 討論

3.1 對分娩鎮痛安全性的認識不足、擔心其會對母嬰造成不利影響是導致分娩鎮痛率低的原因 調查結果表明，78.63%孕婦不愿意使用硬膜外麻醉分娩鎮痛，原因是擔心對母兒有不良影響、對其不了解及擔心費用高等。提示醫務人員在進行孕期保健知識宣教的過程中，盡量結合實際情況，加強宣傳教育力度，制定個性化的宣教內容，增加其對分娩鎮痛的了解。在關于硬膜外麻醉分娩鎮痛對孕婦和新生兒的影響方面，目前國內外的大多數研究都認為硬膜外麻醉分娩鎮痛是安全可行的，對孕婦和新生兒無不良影響。Shen等[12]認為硬膜外麻醉分娩鎮痛對第二產程持續時間和母嬰結局均無影響。英國的一項隊列研究也表明，硬膜外麻醉分娩鎮痛沒有任何伴隨增加的孕婦或新生兒并發癥[13]。

3.2 對剖宮產的信任及對于自然分娩的恐懼排斥是孕婦分娩鎮痛應用率低的心理因素 雖然自然分娩是一種正常的生理現象，但是對疼痛的恐懼感依舊伴隨著每個女性的孕期。研究表明，分娩鎮痛并不能完全消除疼痛，且隨著醫療技術的發展，剖宮產的安全性和有效性已得到廣泛的認同，其應用范圍非常廣泛，分娩過程無痛感，速度極快，很多人認為選擇剖宮產比自然分娩更為方便、快捷、安全、可靠，已成為一種社會現象[14]。

3.3 分娩鎮痛的宣傳力度、普及深度不夠，導致很多孕婦對于分娩鎮痛不了解 目前，我國已經開始在全國范圍內推行分娩鎮痛，但是分娩鎮痛的開展與普及與其他國家還有很大的差距。本研究表明，孕婦對分娩鎮痛了解程度有限，且存在一定誤區，現狀不容樂觀。調查結果顯示，有52.42%的孕婦是通過網絡、書籍來了解分娩鎮痛的，通過醫院宣傳了解的僅占20.97%。在日后的工作中，醫院需要充實分娩鎮痛宣教內容，明確分娩鎮痛的效果，醫護人員應詳細為孕婦講解分娩鎮痛的方法、藥物對產程和分娩結果的影響等[15]，增加孕婦對于分娩鎮痛的了解，減少孕婦的顧慮，增強其自然分娩的信心，以提高分娩鎮痛的應用率，改變剖宮產率高的現狀。

4 本研究的局限性及下一階段計劃

本研究的不足之處在于僅進行了問卷調查及質性研究，未進行實驗研究，且僅對某所三級甲等醫院的孕婦進行了研究，存在一定的偏倚。下一階段計劃在查閱文獻及咨詢專家的基礎上，制定合適的分娩鎮痛宣教課程，進行實驗研究，為臨床推進分娩鎮痛的應用提供有效的方法，提高廣大孕婦的生育保健質量。